Клинические критерии диагностики и лечения ювенильной глаукомы при прогрессирующей миопии

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Несмотря на разработанные современные методы диагностики, глаукома остается основной причиной необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации. По данным ВОЗ, в «2000 году число больных, страдающих глаукомой, на земном шаре равнялось примерно 67 млн. человек1, к 2020 году это число, по прогнозам исследователей, превысит 100 млн2». Осложнённая форма миопии развивается у лиц работоспособного возраста и занимает 1-3-е место среди нозологических причин первичной инвалидности по зрению в России, в Англии и Восточной Германии, 5-7-е место в США3. В связи с этим глаукома в сочетании с прогрессирующей миопией, до настоящего времени, остается одной из актуальных проблем офтальмологии. В мире проводятся научные исследования, направленные на разработку методов ранней диагностики и лечения ювенильной глаукомы, протекающей на фоне миопии, в частности: причины развития ювенильной глаукомы, экзогенного и эндогенного характера, анализ анамнестических данных пациентов ювенильного возраста о распространенности миопии и глаукомы среди их близких родственников, биохимические исследования оксипролина в сыворотке крови и сравнительная оценка показателей в развитии заболеваний, изучение особенностей функционального состояния зрительных функций пациентов путем инструментальных исследований для разработки клинических критериев развития глаукомы. Проводятся исследовательские работы по определению роли дисплазии соединительной ткани, т.е. структурной перестройки волокон коллагена экстрацеллюллярного матрикса (ЭЦМ) при сочетанной патологии, также разработка схемы гипотензивной терапии при ювенильной глаукомой на фоне прогрессирующей миопии, определение показания к выбору метода хирургического лечения больных с ювенильной глаукомой на фоне прогрессирующей миопии в целях снижения послеоперационных осложнений и стабилизации патологических процессов. В настоящее время в стране разработана стратегия действий по ранней диагностике и снижению уровня осложнений болезней. Поставлены задачи по Республике Узбекистан на период 2017 - 2021 года, по пяти приоритетным направлениям4, «...способствующих повышению качества оказания медицинской помощи населению, оздоровлению, обеспечению и укреплению материальной технической базы медицинских учреждений первичного звена и скорой неотложной помощи, охрана семьи, материнства и детства...». На основании вышесказанного были определены меры и задачи по повышению оказания помощи на современном уровне с использованием новых технологий, повышению качества оказания помощи на новом уровне, что будет способствовать снижению уровня заболеваний и увеличению продолжительности жизни населения. Также внедрение инновационных технологий в отрасли медицины, в том числе в офтальмологическую практику по разработке клинических критериев, способствующих ранней диагностике ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии и лечению. Данное диссертационное исследование служит выполнению задач, предусмотренных в Постановлении Президента Республики Узбекистан от 7 февраля 2017 года УП- №4947 «Стратегия действия по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан», также Постановление за УП- №3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан» и в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере. Цель исследования: изучить взаимозависимость патогенетических и клинических особенностей развития ювенильной глаукомы и прогрессирующей миопии в их сочетании, разработать клинические критерии для оптимизации ранней диагностики ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии и повысить эффективность лечения сочетанной патологии. Научная новизна исследования заключается в следующем: установлено, что наличие дисгенеза угла передней камеры (УПК) приводит к нарушению оттока ВГЖ и постепенному повышению уровня внутриглазного давления (ВГД), что способствует росту глазного яблока с развитием позднего гидрофтальма и является одним из патогенетических факторов развития миопии; выявлено, что высокий уровень оксипролина в сыворотке крови при сочетании прогрессирующей миопии и ювенильной глаукомы, указывает на интенсивность разрушения коллагена в экстрацеллюлярном матриксе (ЭЦМ) и приводит к его недостаточности. Коллагеновая недостаточность, в свою очередь, создает условия для растяжения склеры при повышении ВГД; научно обоснована методика последовательной комбинированной разгрузочно-нагрузочной пробы для ранней диагностики ювенильной глаукомы при прогрессирующей миопии; впервые использованы лекарственные препараты, снижающие интенсивность разрушения коллагена в системе ЭЦМ при сочетанной патологии, что способствовало стабилизации миопического процесса; разработана и предложена научная концепция развития патологического процесса при ювенильной глаукоме на фоне прогрессирующей миопии, основанная на учете взаимноотягощающих патогенетических факторов этих двух заболеваний. Выводы На основе проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Клинические критерии диагностики и лечения ювенильной глаукомы при прогрессирующей миопии» могут быть сделаны следующие выводы: 1. На основании анализа полученных анамнестических данных у больных с прогрессирующей миопией, установлена их наследственная отягощен-ность по миопии в 68% и по глаукоме в 28% случаях. 2. Выявлены клинические особенности при прогрессировании миопии: увеличение глазного яблока, несоответствие показателей ПЗО и клинической рефракции (в 39,7% случаях), повышение уровня ВГД (в 19,8% случаях) с сужениями ГПЗ в верхне-назальном, верхне-темпоральном квадрантах (в 23,8% случаях) и скотомы Бъеррума (в 21,6% случаях), изменение формы ДЗН и ее экскавации (в 78,3% случаях). 3. Разработаны пять клинических критериев и два дополнительных признака для подозрения ювенильной глаукомы у больных с прогрессирующей миопией с определением их в «группу риска»: несоответствие размера глазного яблока и клинической рефракции, прогрессирование миопии в 1,00 дптр. в год, уровень ВГД 21 мм рт. ст. и более со сниженным оттоком ВГЖ, сужение ГПЗ в верхне-назальном и верхне-темпоральном квадрантах и изменения формы ДЗН. 4. Проведенные исследования показывают, что диагностика ювенильной глаукомы у больных с прогрессирующей миопией, вошедших в «группу риска», традиционными методами является малоэффективной (всего в 4,3% случаях). 5. Усовершенствован метод последовательной разгрузочно-нагрузочной пробы для ранней диагностики ювенильной глаукомы у больных «группы риска» (29,4% случаев). Разработан алгоритм ранней диагностики ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии. 6. Биохимическими исследованиями установлен повышенный уровень оксипролина в сыворотке крови у больных с сочетанной патологией (ЮГ на фоне ПМ (в 1,9 раза), сравнительно данных практически здоровых лиц, характеризующий интенсивность разрушения коллагена в системе эктрацеллю-лярного матрикса. 7. Достигнута стабилизация уровня ВГД (в 78,1% случаях) и прогрессирования течения миопии (в 50,1% случаях) у больных с сочетанной патологией применением консервативной местной гипотензивной моно и комбинированной терапией. Разработанная схема общего лечения способствовала снижению интенсивности разрушения коллагена в системе эктрацеллулярного матрикса от исходного на 78,2% и стабилизации миопического процесса в 68,9% случаях. 8. Определены показания к выбору метода хирургического лечения больных с ювенильной глаукомой на фоне прогрессирующей миопии, где основополагающим фактором является степень дисгенеза УПК. Установлено, что метод НГСЭ эффективен в 86% и ПАГО в 92% случаях. Хирургическое лечение способствовало стабилизации миопического процесса в 66,7% случаях.