Тактико-техническое совершенствование селективного портосистемного шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения «цирроз печени (ЦП) является причиной смерти почти 300 тысяч человек в год и по прогнозам в ближайшее десятилетие число пациентов, страдающих этим заболеванием, увеличится более чем на 60%»’. Самым частым и грозным осложнением ЦП с портальной гипертензии (ПГ) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). «Ежегодно в Республике Узбекистан регистрируется более 2000 случаев кровотечений из ВРВПЖ, при этом летальность при первом же эпизоде кровотечения может достигать 50%.»2. По данным различных источников «летальность у больных ЦП при пищеводно-желудочных кровотечениях оценивается в 30-60%»\ В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента больных. Па мировом уровне развитие портальной хирургии, напрямую зависит от стремления достичь стойкого гемостаза с минимальными негативными последствиями после выполненных хирургических вмешательств, вне зависимости от тяжести клинического статуса пациента. Важной задачей является исследование особенностей ангиоархитектоники и морфологический анализ гистоструктуры вен портолиенального бассейна у больных ЦП с ПГ различного возраста. Па сегодняшний день актуальными остаются вопросы изучения результатов дистального спленоренального анастомоза (ДСРА) в этой группе больных в зависимости от возраста, исходной декомпенсации по асцитическому и геморрагическому синдромам. В том числе, немаловажным остаются вопросы разработки тактико-технических особенностей формирования ДСРА у больных с выраженной трансформацией селезеночной вены на фоне ПГ. На сегодняшний день, в условиях реформирования системы здравоохранения, обеспечение высокого качества оказываемой медицинской помощи является одним из приоритетных направлений. В этом направлении, в частности, в диагностике осложнений ЦП и хирургическом лечении больных с ПГ, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи больным ЦП с ПГ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности дистального спленоренального анастомоза при ПГ в зависимости от возраста и степени сосудисто-паренхиматозной декомпенсации на фоне цирротического процесса. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медикосоциальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности1. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургической коррекции ПГ у больных ЦП путем оптимизации показаний и совершенствования тактико-технических аспектов селективного портосистемного шунтирования, является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № У П-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов хирургической коррекции ПГ у больных ЦП путем оптимизации показаний и совершенствования тактико-технических аспектов селективного портосистемного шунтирования с учетом особенностей регионарной ангиоархитектоники сосудов портокавального бассейна. Научная новизна исследования заключается в следующем: изучена эффективность ДСРА в зависимости от периода развития хирургии ПГ в Узбекистане с учетом этапного унифицирования тактикотехнических аспектов выполнения этого типа декомпрессивных вмешательств; оптимизированы ранее разработанные показания к селективному типу шунтирования в зависимости от индивидуальных особенностей больных ЦП; определены особенности ангиоархитектоники и гемодинамики спленопортального русла при ЦП с ПГ в зависимости от возрастного фактора, оказывающие существенное влияние на частоту развития кровотечений из ВРВПЖ и технические аспекты выполнения ПСШ; изучены особенности изменений гистоструктуры сосудов портальной системы в зависимости возраста больных ЦП и доказано, что для пациентов старше 50 лет характерно более выраженное утолщение t. media и t. adventitia, а для пациентов до 30 лет - увеличение просвета вен спленопортального русла; разработана оригинальная операция ограничения портокавального сброса при формировании ДСРА у больных ЦП с выраженной трансформацией селезеночной вены и расширением ее диаметра более 1,5 см. Заключение 1. Компенсация прогрессирующей ПГ за счет расширения сосудистого русла спленопортального бассейна наиболее характерна для пациентов с ЦП до 30 лет, что доказывает максимальная ангиотрансформация с достоверным по отношению к другим возрастным группам увеличением диаметра v.portae и v.licnalis (Р<0,05), выраженности спленомегалии (Р<0,001) и меньшая частота перенесенных кровотечений из ВРВПЖ (Р<0,05) на фоне сопоставимого для всех возрастных групп уровня портального давления. 2. Характерными особенностями развития ЦП с ПГ для пациентов старше 50 лет является низкая компенсаторная возможность сосудистого русла спленопортального бассейна с достоверно меньшим расширением V.portae и v.licnalis (Р<0,01), отсутствием или формированием умеренной спленомегалии (Р<0,02), что на фоне высокого портального давления обуславливает наибольшую частоту развития кровотечения из ВРВПЖ -61,1% (Р<0,05). 3. Проведенные морфологические исследования показали, что в условиях ЦП с ПГ структура стенок вен портолиенального бассейна претерпевает существенные изменения, выраженность которых зависит от возраста больных и для пациентов старше 50 лет характеризуется более выраженным утолщением оболочек, особенно t. media и t. adventitia (Р<0,05), а для пациентов до 30 лет - увеличением просвета вен (Р<0,05). 4. Выполнение ДСРА в группе больных ЦП с исходной декомпенсацией по асцитическому синдрому обуславливает достоверное (Р<0,05) увеличение частоты прогрессирования асцитического синдрома (с 7,1% до 16,2%) в ранний послеоперационный период, при этом на фоне функционирующего шунта тяжесть этого осложнения не несет выраженного клинического значения и нивелируется посредством специфических лечебно-профилактических мероприятий. 5. При наличии перенесенных кровотечений из ВРВПЖ в анамнезе выполнение ДСРА за счет селективной декомпрессии может увеличить риск развития его рецидива с 1,2% до 6,5%, при этом дополнение операции перевязкой ЛЖВ позволяет снизить вероятность ранней геморрагии с 4,3% до 1,9% в группе больных без кровотечений в анамнезе, и с 6,2% до 1,4% среди пациентов, перенесших это осложнение. 6. При трансформации селезеночной вены с расширением диаметра сосуда более 1,5 см наложение стандартного ДСРА обуславливает достоверное (%2=8,392, df=5, Р<0,05) повышение риска развития специфических постшунтовых осложнений, тогда как применение оригинальной методики ограничения портокавального сброса нивелирует негативные гемодинамические последствия со снижением частоты осложнений до средних значений, характерных для ДСРА с диаметром селезеночной вены до 1,5 см.