Оптимизация методов диагностики и хирургической тактики при уретерогидронефрозе у детей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. В настощее время во всем мире особое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения уртерогидронефроза. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста»1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% из всей детской популяции и у 30-50% детей с инфекциями мочевых путей (ИМП). Частота обнаружения двустороннего и одностороннего рефлюкса примерно одинаковая 51% и 49% соответственно". На сегодня врожденный уретерогидронефроз у детей считается одним из серьезных проблем, требующих своего решения в практике детской хирургии. С первых дней независимости нашей страны по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению выполнены планомерные мероприятия, внедрены эффективные модели системы здравоохранения и достигнуты значимые положительные результаты. В результате проведенных мероприятий достигнуты положительные эффекты по профилактике, ранней диагностике и адекватному лечению врожденного уретеро-гидронефроза, в частности отмечается улучшение качества диагностики на 10,2% и результатов хирургической коррекции до 13,5%. В настоящее время устранение проблем, требующих решения в сфере здравоохранения, «прежде всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества медицинского и социальномедицинского обслуживания населению, формирование здорового образа жизни населения, укрепление материально-технической базы медицинских учреждений»3 В мире активно выполняются целый ряд приоритетных исследований по ранней диагностике и оптимизации выбора тактики хирургического лечения уретерогидронефроза у детей, в том числе направленых на уточнение причин этого заболевания; выявление врожденного уретерогидронефроза на ранних стадиях; разработку дифференцированных методов лечения обструктивного и рефлексирующего разновидностей уретерогидронефроза, а также клапана уретры; на оценку клинического течения заболевания и выбор тактики лечения на основе морфологического анализа; разработку мер профилактики почечной недостаточности, развившейся вследствие поздней диагностики уретерогидронефроза; внедрение современных методов и применение алгоритмов по профилактике инвалидности у детей, снижению частоты и устранению осложнений заболевания. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, предусмотренных Постановлениями Президента Республики Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «О государственной программе «Год здорового ребенка», № 3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Цель исследования: улучшение результатов лечения уретерогидроне-фроза у детей путем совершенствования диагностики и разработки модифицированного способа уретероцистонеоанастомоза. Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем: уточнены особенности клинического течения уретерогидронефроза у детей в зависимости от антропометрических параметров и степени тяжести заболевания; расширены представления о патогенезе различных форм уретерогидронефроза и его осложнений у детей путем определения специфических особенностей сонографической, допплерографической, компьютернотомографической, радиоизотопной, урофлоурометрической и морфологической семиотики заболевания; доказана высокая частота развития пиелонефрита на фоне уретерогидронефроза и определены особенности бактериальной обсемененности МВП с антибактериальной чувствительностью уропатогенов у этой категории пациентов; изучены особенности морфологических изменений в различных участках мочеточника на фоне обструктивного уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от роста и развития ребенка; разработан способ формирования уретероцистонеоанастомоза у детей с усовершенствованием технических аспектов выполнения основных этапов реконструктивно-восстановительной операции и обоснованием его эффективности по отношению к традиционным вмешательствам; оптимизированы показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при этой тяжелой хирургической патологии. Заключение По результатам проведения диссертационного исследования по теме: «Оптимизация методов диагностики и хирургической тактики при уретеро-гидронефрозе у детей» сформулированы следующие выводы: 1. Обструктивный уретерогидронефроз в 2,5 раза чаще встречается у мальчиков, а ПМР одинаковое обоих полах, при этом одной из главных особенностей у детей является раннее клиническое проявление болезни в первые годы жизни и достаточно интенсивное прогрессирование патологического процесса с последующей необходимостью хирургического лечения в 81% случаев уже в дошкольном возрасте. 2. Основными возбудителями бактериальной инфекции при уретеро-гидронефрозе у детей являются Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и Pseudomonasa eruginosa. Определена высокая чувствительнь выявленной микрофлоры к амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину пефлоксаци-ну, цефотаксиму, а также ккомбинации цефоперазона и сульбактама. 3. Морфологические изменения в пораженном мочеточнике при урете-рогидронефрозе характеризуются атрофией слизистого слоя, гипертрофией мышечного слоя, преимущественно за счет увеличения площади соединительной ткани в межмышечном пространстве, уменьшением адвентиции, при этом суммарная толщина стенки резко увеличивается в процессе развития ребенка и более выражена у детей с рефлюксирующим уретерогидронефро-зом. 4. При гидронефротической трансформации капсула почки и ткань коркового слоя достаточно четко дифференцируются от эхонегативной зоны ЧЛС, однако по мере прогрессирования процесса рубцевания паренхимы пораженной почки, её контуры начинают терять четкость за счет прорастания фиброзной ткани. 5. Сохранение четкости контуров почек на фоне выраженного истончения ТПП является одним из благоприятных прогностических ультразвуковых признаков, указывающих на возможность сохранения органа. 6. Более чем у трети больных детей с уретерогидронефрозом III-IV ст. при УЗИ отмечается утолщение стенки мочевого пузыря, что в три раза чаще встречается у больных с обструктивной формой заболевания и связано с развитием уретероцеле, которое вызывает инфравезикальную обструкцию мочевых путей. 7. МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей, позволяет четко дифференцировать обструктивный уретерогидронефроз от ПМР. 8. У детей с сонографическими, рентгенологическими, МСКТ, радиоизотопными и допплерографическими признаками вторично сморщенной почки, попытка сохранения пораженного органа с резекцией дистального сегмента мочеточника с наложением уретероцистоне-оанастомоза является напрасным вмешательством, чревато большим риском интра- и послеоперационных осложнений, не избавляет пациента от угрозы уретерогидронефроза и пиелонефрита, а также значительно удлиняет процесс лечения. 9. При уретерогидронефрозе у детей с минимальными признаками сохранности паренхимы почек и ее выделительной функции предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям резекции дистальной части мочеточника с наложением предложенного способа уретероцистонеоанасто-моза и геминефрэктомии пораженного сегмента удвоенной почки. 10. У детей с удвоенной почкой при выборе тактики хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешательствам, ограничиваясь, по возможности, геминефруретерэктомией той половины удвоенной почки, где полностью отсутствует или же значительно истончена паренхима. 11. Разработанный метод наложения уретероцистонеоанастомоза позволяет восстановить нормальную протяженность мочеточника и устранить все патологические изгибы, соединить морфологически идентичные ткани подслизистого слоя мочевого пузыря и адвентиции мочеточника, создать новое, физиологичное устье с антирефлюксным механизмом и дополнитель-нойзащитой внутрипузырной и подслизистой части адвентиция мочеточника от развития реактивного склерозирующего периуретерита, а также снизить вероятность дислокации устья вглубь подслизистого туннеля. 12. Предлагаемый подход к предоперационному обследованию и адекватной подготовке больных к операции, в совокупности с усовершенствованием техники выполнения основных этапов хирургического вмешательства позволили снизить число послеоперационных осложнений с 22,1 до 9,6%, сократить сроки стационарного лечения в среднем на 1,4 койко/дня, увеличить число хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде с 85,4 до 95,8% и снизить частоту персистирующего ПМР с 3,7 до 1,7%.