Прогнозирование и диагностикакардиоренальных взаимоотношений при различных формах нефропатии и пути их коррекции

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Особое внимание в последние годы во всем мире уделяется профилактике, диагностике и повышению качества лечения хронической болезни почек (ХБП). Согласно результатам ведущих научных лабораторий больные со скоростью клубочковой фильтрации менее бОмл/мин составляют 5 процентов от общей популяции взрослого населения в мире. Кардиоренальные взаимоотношения определяются общностью механизмов формирования и прогрессирования поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек при таких распространенных в общей популяции заболеваниях, как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз и т.д.1 За годы независимости в условиях радикального реформирования системы здравоохранения в нашей стране, в том числе профилактике, диагностике и повышении качества лечения почечных заболеваний были осуществлены целенаправленные широкомасштабные меры, достигнуты определенные результаты. Большое внимание в мировом масштабе уделяется определению факторов риска нарушения кардиоренальных взаимоотношений и разработке эффективных способов их лечения при хронической болезни почек диабетической и недиабетической этиологии. В составе проводимых в этом направлении мероприятий, в том числе, важнейшими задачами считаются научные обоснования следующих вопросов: сопоставление особенностей течения суточного профиля АД при артериальной гипертензии у пациентов с ХБП различной этиологии и выявление их значимости в развитии дисфункции почек; определение факторов риска развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) как важного фактора сердечно-сосудистого осложнения (ССО), основанное на клинико-анамнестических данных и выявление факторов риска нарушения кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с ХБП различной этиологии; осуществление сравнительной оценки влияния эпросартана и лерканидипина на суточный профиль АД, эхогсомстрические показатели сердца и функциональное состояние почек у пациентов с ХБП различной этиологии, а также определение возможных корреляционных связей между эхогсомстрическими параметрами сердца, показателями СМАД и степенью дисфункции почек путём оценки структурно-функционального состояния левого желудочка. Вместе с тем важным является обоснование соответствующих выводов на основе глубокого изучения нетрадиционных факторов риска развития ГЛЖ, в том числе факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек диабетической и нсдиабетической этиологии. В этом отношении тема данного исследования считается актуальной. Данное диссертационное исследование в определенней мерс служит осуществлению задач, предусмотренных Постановлением Президента Республики Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сферы. Целью исследования является определение факторов риска нарушения кардиоренальных взаимоотношений при хронической болезни почек диабетической и недиабстичсской этиологии и эффективных путей их лечения. Научная новизна исследования заключается в слсдущсм: впервые определены основные факторы риска, приводящие к развитию гипертрофии левого желудочка, формированию различных ее геометрических моделей и причины нарушения кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с хронической болезнью почек различной этиологии; впервые выявлены особенности течения суточного профиля АД, структурно-функционального состояния левого желудочка, а также функциональное состояние почек у пациентов с ХБП III стадии с АГ диабетической и недиабстичсской этиологии; доказано патогенетически протсинуричсские и нспротсинурическис пути поражения почек в развитии нефропатии в процессе определения микроальбуминурии и СКФ у пациентов с ХБП; доказано более выраженное нсфропротсктивное и антирсмодслирующсе действие блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана, по сравнению с блокатором кальциевых каналов лерканидипина в комплексном лечении ХБП различной этиологии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У пациентов с ХБП III стадии развитие ГЛЖ на фоне формирования нефропатии как диабетической, так и недиабстичсской этиологии связано с сочетанным воздействием традиционных (АГ, гиперлипидемия, избыточный все, возраст, курение, отягощенная наследственность по ССЗ) и почечных (микроальбуминурия, снижение СКФ, гипсркрсатининсмия, анемия) факторов риска. 2. Анализ рангового коэффициента у пациентов ХБП диабетической этиологии показал, что среди важных факторов риска развития ГЛЖ, наряду с традиционными факторами, в частности АГ, играют важную роль степень микроальбуминурии, снижение СКФ, а также концентрация глюкозы и гемоглобина. 3. У пациентов с ХБП III стадии с наличием ДН, наряду с микроальбуминурией, наблюдается и нормальная экскреции альбумина с мочой. По мере увеличения альбуминурии наблюдается статистически достоверное учащение частоты наиболее прогностически неблагоприятных типов течения АГ с преобладанием типа non-dippcrs, однако у больных с диабетической нефропатией эти нарушения оказываются более выраженными. 4. У большинства обследованных больных с ХБП III стадии как диабетической, так и недиабетической этиологии наблюдалось нарушение циркадного ритма АД с преобладанием типа поп-сйррсгз.Однако при прочих сопоставимых показателях между сравниваемыми группами у больных с диабетической нефропатией индексы времени оказались выше, чем у больных без ДН, что может иметь неблагоприятное прогностическое значение у пациентов с ДН. 5. Гипертрофия левого желудочка наблюдалась у всех обследованных больных независимо от наличия или отсутствия ДН, однако в группе больных с ДН, показатели, характеризующие ГЛЖ, оказались более выраженными. Концентрический тип ГЛЖ чаще выявляется (1,12 раза) у пациентов с ДН. Эксцентрический тип ГЛЖ более характерен для больных ХБП недиабетической этиологии, так как выявляется в 1,34 раза чаще, чем при диабетической. Недостаточное ночное снижение АД у пациентов с ХБП как диабетической, так и недиабстичсской этиологии ассоциировалось с достоверно более высоким ИММЛЖ, значения которого превысили нормативные значения в 2,22 и 2,31 (Р<0,001) раза, соответственно в группах без и с ДН. 6. Эхогеомстрическис показатели сердца больных с нефропатией различного генеза зависели от выраженности альбуминурии. Так, если у больных с нсдиабетической нефропатией ИММЛЖ прогрессивно возрастал по отношению к контрольной группе на 2,19; 2,3 и 2,41 раза, то у пациентов с ДН он возрастал на 2,25; 2,38 и 2,56 раза, соответственно в группах больных с нормо-, микро- и макроальбуминурией (р<0,001). 7. При применении предложенных схем терапии во всех группах обследованных больных отмечено улучшение функционального состояния почек, однако нефропротективный эффект оказался более выраженным в группах больных, принимавших эпросартан, в сравнении с группами, получавшими лерканидипин при сопоставимом гипотензивном эффекте эквивалентных доз этих препаратов. Эпросартан способствовал значительному снижению степени микроальбуминурии у пациентов ХБП как диабетической, так и недиабстичсской этиологии и повышению СКФ, более выраженному, чем в группе с применением лерканидипина. 8. У пациентов ХБП различной этиологии отмечаются изменения эхогеометрии сердца, приводящие к формированию в основном концентрического типа ГЛЖ. Фармакотерапия гипотензивными препаратами больных диабетической и недиабетической природы способствовала положительной динамике всех показателей с более выраженным эффектом эпросартана по сравнению с лерканидипином на ИММЛЖ (р<0,05).