ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Аннотация

Введение. Несмотря на значительный прогресс в снижении заболеваемости, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) на протяжении последних десятилетий наблюдается во всех странах мира. Определение особенностей течения заболевания имеет важное значение для своевременной диагностики, что требует тщательного анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных. Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, критерии Киселя - Джонса, дети, клинико-анамнестические особенности, цитокины. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванное бета- гемолитическим стрептококком группы А (БГСГ), проявляющееся как системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), головном мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ как заболевание было известно уже в V в. до н. э. Долгое время врачи считали, что воспаление в суставах вызывается некой токсичной жидкостью, распространяющейся по всему организму. Отсюда и произошло первоначальное название заболевания – «ревматизм» (от греч. rheumatismos – истечение жидкости). Поражение сердечно-сосудистой системы считалось осложнением суставного синдрома. Только после выхода в свет выдающихся трудов французского врача Ж.-Б. Буйо и русского врача Г.И. Сокольского (1836) ревматизм был выделен в качестве Выпуск журнала №-21 Часть–1_ Март –2025 151 MODERN EDUCATION AND DEVELOPMENT самостоятельного заболевания, сопровождающегося поражением сердца. ОРЛ – одно из немногих ревматических заболеваний, этиология которого точно доказана. По образному выражению академика. А.И. Нестеров, стоявший у истоков отечественной ревматологической школы, «без стрептококка нет ни ревматизма, ни его рецидивов». Внедрение систем диагностики, лечения и профилактики способствовало повсеместному снижению заболеваемости ОРЛ к середине ХХ в., однако в развивающихся странах она по-прежнему остается широко распространенным заболеванием. Более того, в конце 80-х гг. ХХ в. были зафиксированы вспышки ОРЛ в Японии и ряде штатов США среди обеспеченных слоев населения, а также «поистине драматический рост стрептококковых инфекций» в развитых странах [2–3]. Эта тенденция не обошла стороной и Российскую Федерацию. Так, в 2002 году вспышка заболеваемости ОРЛ была зарегистрирована в Хабаровском крае. В Москве с 2003 года отмечается рост распространенности ОРЛ. Кроме того, при длительном наблюдении не снижаются показатели первичного выявления хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Диссоциация между распространенностью ОРЛ и ХРБС может свидетельствовать о преобладании латентных форм ОРЛ, которые часто остаются нераспознанными. Еще в 1889 году У. Чидл обратил внимание на то, что шансы развития ОРЛ у человека с семейным анамнезом этого заболевания примерно в 5 раз выше, чем у лиц без него. Этот факт был подтвержден более поздними исследованиями, которые показали, что наследственная предрасположенность к ОРЛ не имеет простой моногенной природы. Исследования глобальной экспрессии генов, проведенные in vitro на культурах клеток человека после их активации различными бактериями и in vivo на мышах, продемонстрировали уникальную способность БГСА индуцировать массовую экспрессию генов цитокинов, апоптоза и цитотоксичности, а также активировать макрофаги как по классическому, так и по альтернативным механизмам. Несмотря на многолетние работы в этой области, задача выявления генетических маркеров предрасположенности к ОПН далека от завершения. Существуют Выпуск журнала №-21 Часть–1_ Март –2025 152 MODERN EDUCATION AND DEVELOPMENT предположения, что некоторые молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA-DR4, HLA-DR53), полиморфизм генов иммунного ответа (ген фактора некроза опухоли-α - TNF-α; иммуноглобулина Fc-gamma-RIIA; Toll-подобных рецепторов, ответственных за врожденный антибактериальный иммунный ответ) [4], однако конкретные аллели или нуклеотидные последовательности, ассоциированные с ОПН, пока не выявлены. Наиболее надежным маркером предрасположенности к ОРЛ в настоящее время признан поверхностный антиген В-лимфоцитов D8/17, который изучался, в том числе, и отечественными авторами [5]. Показано, что содержание D8/17-позитивных В-клеток у больных ОРЛ значительно выше, чем у здоровых людей, в том числе в регионах, эндемичных по БГСА- инфекции, однако роль D8/17 в патогенезе аутоиммунных реакций также остается неясной. Чувствительность и специфичность классических критериев Киселя-Джонса, традиционно используемых для диагностики ОРЛ, по мнению некоторых авторов, оказались недостаточными, особенно в регионах с высокой распространенностью заболевания. Так, в ряде случаев заболевания возможны атипичные проявления суставного синдрома — поражение мелких суставов кистей и стоп, бессимптомный сакроилеит, чаще у молодых мужчин. На фоне выраженного артрита или малой хореи клинические симптомы кардита могут быть слабо выражен