Оптимизация методов диагностики и лечения хронического колостаза у детей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения «хронические запоры наблюдаются у 3% дошкольников, и у 1-2% школьников, в целом среди всего детского населения встречаемость хронического колостаза (ХК) оценивают в 5-10%»', что выводит эту патологию в разряд социальнозначимой проблемы. «В Российской федерации частота выявления хронического запора у детей достигает 30% среди всех обследованных и 49% среди пациентов с гастроэнтерологической патологией»2. «У большинства детей в 90-95% случаев колостаз является идиопатическим и в 5-10% случаев органическим»3. В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого контингента больных и продолжении научных исследований по узловым вопросам профилактики и хирургического лечения ХК. С целью совершенствования диагностики, лечения и профилактики ХК у детей в мире проводится целый ряд целенаправленных научных исследований, в том числе выявление факторов риска развития и особенностей клинического течения этой патологии с оценкой эффективности оказываемой хирургической помощи. В настоящий период все большее внимание уделяется разработке концепции хирургического лечения колостаза у детей с изучением патогенетических аспектов развития этого заболевания, индивидуальных особенностей кишечного биоценоза и иммунной системы, что в свою очередь позволит обеспечить их удовлетворительное качество жизни и долгосрочную профилактику рецидивов заболевания. В соответствии с вышеизложенным, данная научно-исследовательская работа посвящена улучшению результатов комплексного лечения детей с ХК путём оптимизации диагностической верификации с учётом анатомо-физиологических состояний ободочной кишки и выбора оптимальной лечебной тактики. В настоящий период одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения является осуществление масштабных мероприятий по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению высокотехнологичной специализированной медицинской помощи. Решение данной проблемы тесно связано с пятью приоритетными направлениями развития Республики Узбекистан на 2017— 2021 годы, направленных на «снижение уровня заболеваемости и смертности среди населения»4. Реализация данных задач, в том числе, по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи детям, улучшение результатов лечения ХК у детей путём совершенствования методов диагностики и хирургических вмешательств, является одним из актуальных направлений для исследования. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О государственной программе «Год здорового ребенка»» за №ПП-2133 от 19 февраля 2014 года и «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года, государственной программой № Р-4577 «Год здоровой матери и ребенка» от 10 декабря 2015 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения детей с ХК путём оптимизации диагностической верификации с учётом анатомо-физиологических состояний ободочной кишки и выбора оптимальной лечебной тактики. Научная новизна исследования заключается в следующем: проведена унификация критериев прогноза клинического течения колостаза у детей и для практического здравоохранения разработаны интегральные программы определения тяжести состояния и показания к оперативному вмешательству; доказано, что при всех стадиях хронического колостаза у детей отмечается нарушение облигатной флоры с колонизационной резистентностью толстого кишечника и выявлением гемолитических форм Escherichia coli, несвойственных для кишечного биоценоза; доказано, что у детей с хроническим колостазом в 39,5% случаев, нарушения микробиоциноза и моторной функции кишечника ассоциируется с Clostridium difficile и дисбактериозом III степени, характеризующиеся тяжелым рецидивирующим течением заболевания; определено, что у детей с хроническим колостазом, значительный дефицит Т-клеточного звена иммунитета на уровне иммунорегуляторных субпопуляций CD 4-Т-хелперов/индукторов и супрессорных/цитотоксических CD8 -Т-лимфоцитов связан с неадекватностью тимического созревания и чувствительности к апоптозу на фоне незрелости (неразвитости) системы местного иммунитета; разработана комплексная программа лечения, базирующая на патогенезе, оптимально сочетающая в себе лучшие стороны фармакологических и, при необходимости, хирургических методов. Заключение 1. Факторный анализ показал, что прогрессирование ХК у детей и риск неэффективного лечения повышается в 2,0-2,1 раза при выявлении отягощенного социально-психологического анамнеза и продолжительности болезни более 1 года, а также в 1,6 раза при позднем обращении с развитием декомпенсированных клинических осложнений, что в совокупности обуславливает необходимость проведения поликомпонентных лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на все звенья патогенеза заболевания. 2. При ХК независимо от возраста детей выявлен дефицит Т -клеточного звена иммунитета на уровне иммунорегуляторных субпопуляций CD 4-Т-хелперов/индукторов и супрессорных/цитотоксических CD8 - Т-лимфо-цитов (Р<0,05), что связано с неадекватностью тимического созревания и чувствительности к апоптозу на фоне незрелости (неразвитости) системы местного иммунитета. 3. На фоне выраженного дефицита Т-лимфоцитов хелперов/ индукторов обнаружено значимое (Р<0,05) снижение экспрессии CD25 рецепторов, основных клеток, продуцирующих ИЛ-2, дефицит которого приводит к снижению адаптивного иммунного ответа при ХК у детей. 4. Доминирующими отклонениями от нормального микробиоценоза кишечника при всех стадиях ХК у детей является нарушение облигатной флоры (лактобактерий и бифидобактерий), играющих наиболее значимую роль в колонизационной резистентности кишечника и выявление гемолитических форм кишечной палочки, несвойственных для нормоцитоза. 5. Нарушение микробиоциноза кишечника у детей на фоне ХК в 39,5% случаев ассоциируется с Clostridium difficile, при этом комплексное лечение этого осложнения оказалось неэффективным у 53,5%, из которых у 73,9% это было обусловлено отсутствием специфического лечения персистенции клостридиальной инфекции. 6. Разработанные программы обследования и диагностические алгоритмы для детей с хроническими запорами органического генеза позволили улучшить качество диагностики и повысить общую верификационную ценность с 78,3% до 93,1% (в том числе: в установлении диагноза с 84,7% до 95,8%, этиологической причины с 81,9% до 93,8% и стадии заболевания с 68,1% до 89,6%). 7. Разработанная лечебно-диагностическая тактика для детей с ХК позволила улучшить качество консервативной терапии и увеличить частоту положительных результатов с 86,1% до 93,4%, значимо (Р<0,001) сократить временной период для купирования основных проявлений болезни (запор, боль, интоксикация) и длительность пребывания в стационаре с 20,3±0,31 до 9,2±0,18 суток. 8. Разработанная комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХК позволила повысить качество жизни к одному месяцу наблюдения по «физическому компоненту здоровья» с 50,2±1,3 до 76,5±1,4 баллов (Р<0,001) и по «психологическому компоненту здоровья» с 52,1±1,1 до 75,2±1,1 баллов (Р <0,001).