Оптимизация хирургического лечения больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения, несмотря на достижения современной медицины, прежде всего, формирование учения о факторах риска и активная борьба с ними, внедрение новых лекарственных средств и хирургических методов лечения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смертности (31%). В 2015 году 17,7 млн. людей умерли от сердечно-сосудистой патологии, из них 7,4 млн. от коронарной патологии и 6,7 млн. от инсульта13. По данным Б. Г. Гафурова (2016) в Узбекистане ежегодно регистрируется более 66 тысяч инсультов, что составляет 178,1 на 100000 населения. При этом соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 4,8:1. В структуре ишемического инсульта 70-74% составляют атеротромботические, 16-20% кардиоэмболические и 10% лакунарные инсульты (Гафуров Б.Г., 201014; Каримов Ш.И., 201615). Более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии составляют хронические окклюзионно-стенотические заболевания артерий нижних конечностей (АНК), обусловленные, в большинстве случаев, атеросклерозом, что соответствует 2-3% от общей численности населения16. В течение первых 5 лет после постановки диагноза атеросклероз АНК умирают 50% больных от инфаркта и инсульта -проявлений генерализованного атеросклероза (Игнатьев И.М., 201017). Кроме того, снижение лодыжечно-плечевого индекса на каждые 0,1 увеличивается риск развития инфаркта миокарда на 10% 18. В мировой практике все больше внимания уделяется скринингу населения для своевременного выявления и лечения асимптомных поражений атеросклерозом, что направлено на уменьшение грозных генерализованных осложнений, таких как; инфаркт, инсульт, гангрена конечности. Несмотря на это, в европейских странах и США атеросклероз и его осложнения остаются глобальной проблемой в медицине и инсульт вышел на третье место среди причин смерти взрослого населения. Для решения этой проблемы, международными обществами сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов разрабатываются различные рекомендации по диагностике и лечению для каждого артериального бассейна. Кроме того, за последнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику многочисленные инструменты дооперационной оценки риска, которые в основном ориентируется на выявление факторов риска, влиящих на отдаленные результаты лечения поражений ветвей дуги аорты, терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Одним из приоритетных направлений обеспечения высокого качества оказываемой медицинской помощи является лечение такой тяжелой патологии, как мультифокальный атеросклероз. В этом направлении, в частности, в диагностике и хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклерозом, достигнуты положительные результаты. Несмотря на это, основной ущерб здоровью населения Узбекистана наносят цереброваскулярная болезнь, периферический атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Поэтому усилия по профилактике, своевременной диагностике и лечению в первую очередь должны быть направлены именно на эти заболевания, в основе которых, как известно, главенствующее место занимает атеросклероз. Также обращает на себя особое внимание прогрессирование данных заболеваний у людей молодого возраста. В стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности19. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением артериальных бассейнов путем оптимизации показаний и совершенствования выбора тактики лечения является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнением задач, утвержденных постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и постановлением Кабинета Министров «Об организации деятельности научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения» за № ПП-266 от 10 мая 2017 года и, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследованию является улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты, терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей путем применения современных методов диагностики, интегральной оценки данных диагностики и выбора оптимальной тактики. Научная новизна исследования заключается в следующем: разработан способ интегральной оценки тяжести поражения ветвей дуги аорты, объединяющий результаты диагностических исследований в единый количественный параметр; разработан способ интегральной оценки тяжести поражения терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей; доказано влияние факторов риска на ближайшие результаты хирургического лечения, с применением прогностической системы SMART в данной категории больных; предложена оптимальная тактика хирургического лечения путем применения интегральной оценки тяжести поражения и улучшения алгоритма лечебно-диагностической тактики. Заключение 1. Больные с сочетанным поражением артериальных бассейнов, исходно имея в среднем 5-6 факторов риска (5,1 ±0,2 и 5,37±0,17 баллов по группам) и более 330 баллов по SMART (332±10 и 363±9,3 баллов по группам), относятся к группе высокого риска развития осложнений и нуждаются в адекватной коррекции факторов в до- и послеоперационном периоде. Больные с сочетанным поражением коронарных артерий (с SYNTAX SCORE более 23 балла) для профилактики возможных кардиологических осложнений в дооперационном периоде нуждаются в коррекции коронарной патологии. 2. Дооперационное влияние на корригируемые факторы даёт достоверное снижение риска от высокого (5,4±0,18) до среднего (3,0±0,13) (р<0,05) уровня. При медикаментозной коррекции АД - показатели по SMART снижаются от 364±9,3 до 335±9 баллов (р<0,05) соответственно. 3. Разработанная методика интегральной оценки тяжести поражения ВДА (Каротидный индекс - Ci) и АНК (Индекс поражения АНК - Li) объективно отражает тяжесть атеросклеротических изменений, имея среднем Ci - 4,4±0,2 и Li - 9,5±0,4 баллов. Результаты индекса тяжести Ci и Li прямо пропорционально увеличиваются по соответствующим степеням ишемии ХНМК и ХИНК от I до IV. 4. При двухстороннем поражении каротидного бассейна вмешательство начинается со стороны большего показателя каротидного индекса (Ci). При двухстороннем поражении АНК вмешательство начинается со стороны большего показателя индекса АНК (Li). 5. У больных с сочетанным поражением ВДА и АНК в диапазоне соотношения Li/Ci до 1,5 первым этапом показана операция на ВДА, при Li/Ci более 2,5 -реконструкция АНК и при Li/Ci 1,5-2,5 -одномоментные операции на обоих бассейнах. 6. Применение оптимизированной лечебно-диагностической тактики хирургического лечения больных с сочетанным поражением ВДА, ТОБА и АНК позволил снизить ближайшие послеоперационные осложнения, такие как: тромбоз шунтов от 6,7% до 1,16%, ампутаций нижних конечностей от 2,94% до 0%, ОИМ от 4,9% до 1,16%, ОНМК от 1,97% до 0%, летальность от 4,9% до 1,16%.