Совершенствование диагностики и хирургического лечения закрытых травм живота у детей

Аннотация

Актуальность и значимость темы диссертации. Согласно резолюции объединённого совета Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации хирургии травмы и хирургической интенсивной терапии (IATSIC) - «травма является одной из трёх основных причин смерти во всех странах мира и представляет собой серьёзную социальную проблему»1. Одним из следствий технического прогресса явилось то, что со второй половины прошлого века, даже в мирное время, травмы во всем мире заняли первое место среди других видов патологии как причина смерти и инвалидизации. Кроме того, «увеличилась доля тяжелых (шокогенных) закрытых и множественных повреждений»2. Высокая актуальность проблемы диагностики и хирургического лечения закрытых травм живота у детей в настоящее время не вызывает сомнений и обусловлена целым рядом обстоятельств. В мировой практике известно, что травматические повреждения органов брюшной полости относятся к тяжелой механической травме, которые возникают при транспортных авариях, падениях, ударах, жестоком обращении с детьми. На травму живота, как слепую, так и проникающую, приходится до 5% всех повреждений у детей, поступающих в стационар. Как отмечают большинство авторов, исход лечения детей с закрытой травмой живота зависит от правильной организации этапности оказания квалифицированной медицинской помощи. Вместе с тем, на сегодняшний день в системе здравоохранения и защиты здоровья остаётся нерешенным вопрос, связанный с повышением уровня качества оказываемой хирургической помощи, профилактики развития послеоперационных осложнений, снижение инвалидности и улучшение качества жизни больных с закрытыми травмами живота. На сегодняшний день, в условиях реформирования системы здравоохранения, обеспечение высокого качества оказываемой медицинской помощи является одним из приоритетных направлений. В этом направлении, в частности, в диагностике и хирургическом лечении детей с закрытыми травмами живота, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи требуются научно-обоснованные результаты по улучшению уровня оказываемой медицинской помощи и совершенствованию качества ранней диагностики. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения пострадавших детей с закрытой травмой живота путём стандартизации хирургической тактики, разработки и клинического внедрения унифицированных диагностических и лечебных алгоритмов, является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения пострадавших детей с закрытой травмой живота путём стандартизации хирургической тактики, разработки и клинического внедрения унифицированных диагностических и лечебных алгоритмов. Научная новизна исследования заключается в следующем: разработана этапная лечебно-диагностическая стратегия и рекомендательные протоколы ведения детей с закрытыми травмами живота для оказания квалифицированной экстренной медицинской помощи; определены критерии для объективной оценки степени тяжести повреждения паренхиматозных органов брюшной полости у детей с закрытой травмой живота, на основании которых оптимизированы этапы выбора тактики хирургического лечения; обоснована целесообразность активной хирургической тактики и эффективность применения современных миниинвазивных эндовизуальных технологий при изолированных или сочетанных травматических повреждениях органов брюшной полости; доказано, что большая частота инфекционно-воспалительных и тромботических осложнений в отдаленные сроки после спленэктомии у детей по поводу закрытых травм живота является следствием угнетения иммунной и гемостазиологической систем гомеостаза аспленического генеза, тем самым обосновывая целесообразность выполнения органосберегающих вмешательств либо дополнения СЭ гетеротопической аутотрансплантацией селезеночной ткани; разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определить показания к различным видам лечения в зависимости от характера и сроков возникших осложнений. Заключение 1. В структуре детского травматизма отмечено, что на долю ДТП приходится до 40% всех случаев ЗТЖ, при падении с высоты - 24,6%, от удара тупым предметом - 24,4%, при падении на ребенка тяжелого предмета -11%. 2. Для оптимального прогнозирования и обеспечения адекватной дифференциальной диагностики с оценкой степени тяжести при закрытых повреждениях органов брюшной полости у детей, а также с целью выбора тактики хирургического лечения, разработана интегральная программа, основанная на кластерном распределении и расчёта суммарного балла (от 3 -«Легкая степень тяжести» до 12,8 баллов «Тяжелая степень тяжести»), 3. Интегральная программа оценки тяжести общего состояния детей с повреждениями печени и селезенки, с применением диагностической и лечебной лапароскопии в 28-30% случаев позволила избежать неоправданных лапаротомий, снизить летальность на 10-15% и частоту осложнений на 12,5%, 4. Диагностическая и лечебная лапароскопия при малоинвазивности обладает высокой чувствительностью и позволяет своевременно оценить тяжесть закрытых травм живота у детей и произвести необходимый объём оперативного вмешательства. Только при тяжелых сочетанных закрытых травм живота у детей в 67,8% случаях потребовалась конверсия лапароскопических вмешательств в лапаротомию. 5. Основными факторами развития внутрибрюшных кровотечений в ближайшем периоде после СЭ являются активация коагуляционнотромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза с субклиническими признаками внутрисосудистого свертывания крови. В отдаленном периоде после СЭ гемостезиологические нарушения (9,6%) проявляются в виде тробоцитопенических высыпаниях на коже, укорочением времени рекальцификации плазмы и свертывания крови. 6. В иммунологическом статусе детей, перенесших СЭ по поводу травмы селезенки, отмечаются значительные изменения со стороны гуморального и клеточного иммунитета, а именно: J,IgG, |IgM, ^общего количества комплемента, ^.Т-лимфоцитов, |Т-хелперов, ^.Т-киллеров и |Т-цитотоксических лимфоцитов и 1'В-лимфоцитов. 7. Как следствие нарушения иммунного статуса организма детей перенесших СЭ, в структуре осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде преобладают гнойно-воспалительные - 28,1% и респираторные заболевания, выявленные у 51% больных, с развитием процесса хронизации в легких и бронхов в 28,5% случаев. При этом, в сравнительном аспекте, наименьшая частота этих осложнений отмечалась в группе больных со спленэктомией и гетеротопической трансплантацией ткани селезёнки (33,6% против 17,3% в ближайшем периоде, и 81,6% против 36,2% в отдаленном периоде, соответственно).