Разработка подходов к диагностике и фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с учетом показателей нейрогуморальных систем и функции почек

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, социальная значимость которой определяется высокой смертностью больных, наиболее частой причиной госпитализации, ухудшением качества жизни (КЖ) и ограничением трудоспособности больных. По данным последних рекомендаций (2016) «СН имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран»1. Установлено, что у больных ХСН наличие почечной дисфункции является предиктором неблагоприятного клинического исхода, распространенность которой при ХСН от 25% до 60%. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза в популяции сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): «при СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности (ПН) возрастает в 3,8 раза»2. В мире ведутся ряд научных исследований, направленных на диагностику, раннее выявление и достижение высокой эффективности в подходах к тактике лечения больных ХСН. Представляется важным изучить взаимосвязь нейрогуморальных, клинико-гемодинамических, признаков сердечно-сосудистого ремоделирования с параметрами функционального состояния почек с целью разработки актуальных подходов к раннему выявлению ХСН. Усовершенствование критериев ранней диагностики дисфункции почек при ХСН, разработка метематического способа прогнозирования прогрессирования и течения ХСН с учетом дисфункции почек и подходов к дифференцированной фармакотерапии ХСН является одной из актуальных задач на сегодняшний день. В нашем государстве проводятся широкомасштабные комплексные мероприятия по коренному улучшению качества оказания медицинской помощи населению. В Стратегии действий Республики Узбекистан по пяти приоритетным направлениям на 2017-2021 годы определены следующие задачи такие, как «в первую очередь, реформирование системы скорой и неотложной медицинской помощи в качестве первого звена повышения доступности и качества оказания населению медицинских и социальномедицинских услуг, обеспечения снижения заболеваемости населения и увеличение продолжительности жизни»3. Поэтапное развитие кардиологии, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, раннее выявление факторов риска и повышение эффективности лечения, в том числе ранняя диагностика ХСН, прогнозирование течения заболевания, разработка лечебных мер и в результате этого снижение показателей заболеваемоти, инвалидности и смертности, улучшение качества жизнии прогноза больных имеет приоритетное значение. Данное диссертационное исследование служит для выполнения задач, отмеченных Указом Президента Республики Узбекистан №УП-4947 «Стратегии действий Республики Узбекистан по пяти приоритетным направлениям на 2017-2021 гг» от 7 февраля 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан №ПП-3071 «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» от 20 июня 2017 года и в других нормативно-правовых документах. Целью исследования является оптимизация ранней диагностики и разработка подходов к фармакотерапии у больных ХСН с учётом показателей функционального состояния почек и нейрогуморальных систем. Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые обоснованы ранние маркеры ДП у больных ХСН и ухудшение показателей почечного кровотока, как прогностические предикторы поражения тубулоэпителиального аппарата почек; доказана зависимость особенностей клинического течения, уровня нейрогуморальных факторов (НА, МНУП и Ал) и показателей ремоделирования левого желудочка (РЛЖ) от степени параметров ДП (СКФ и ферментурия) у больных ХСН; впервые доказана у больных ХСН взаимосвязь между показателями функционального состояния почек и гемодинамических параметрами сонных и почечных артерий; впервые оценена сравнительная эффективность лизиноприла и лозартана у больных I-III ФК ХСН на нейрогуморальные факторы и функциональное состояние почек, показатели почечного кровотока и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования; оптимизированы подходы к фармакотерапии терапии ХСН с учетом нарушений функции почек и нейрогуморальных факторов. Заключение 1. У больных с ХСН по мере прогрессирования заболевания отмечается нарушение функционального состояния почек, характеризующееся в снижении рСКФ<60 мл/мин/1,73м2 и повышение уровня ферментов АЛТ, ACT и ЩФ в моче, которые являются ранними предикторами дисфункции гломерулярного и тубулярного аппарата почек. 2. Дисфункция была выявлена у 30% больных ХСН и ассоциируется с ухудшением клинического течения заболевания: у больных с рСКФ<60 мл/мин/1,73м2 - показатель ТШХ был на 14,1% ниже, а ШОКС - на 16% выше; наблюдалась корреляционная зависимость между показателями рСКФ и ТШХ (рСКФ<60 мл/мин/1,73м2 (г=0,41) и рСКФ>60 мл/мин/1,73м2 (г=0,48)). 3. У больных ХСН с дисфункцией почек процесс патологического ремоделирования сердца характеризуется снижением ФВ была на 10,8% ниже, увеличением КСО - на 9,3%, снижением скорости раннего наполнения ЛЖ Е - на 6,8% по сравнению с данными показателями у больных с рСКФ>60 мл/мин/1,73м2. Установлена прямая корреляционная связь показателя дисфункции почек рСКФ с ФВ ЛЖ (рСКФ<60 мл/мин/1,73м2, г=0,40 и рСКФ>60 мл/мин/1,73м , г=0,38), со скоростью Е (г=0,38 и г=0,46). 4. Процесс ремоделирования сердца сопровождается сердечнососудистого ремоделирования характеризуется снижением скоростних показателей Vs, Vd и Vmcan, повышением индексов резистентности и пульсативности, как основных показателей периферического сопротивления. Установлена взаимосвязь показателей сосудистого ремоделирования и рСКФ: у больных с рСКФ<60 мл/мин/1,73м2 Vd на уровне правой и левой ОСА на 10,3% и 11% была ниже, на правой и левой почечных артериях снижение Vs 16,1% и 17%, Vd на 17% и 16%, индекс пульсативности на 9,6 и 10% по сравнению с данными показателями у больных с рСКФ>60 мл/мин/1,73м2. 5. Прогрессирование ХСН сопровождается увеличением нейрогуморальных факторов НА, МНУП и Ал, ухудшением показателей ремоделирования сердца и дисфункции почек, при этом высокий уровень нейрогормов определен у больных с III ФК ХСН. Выявлена корреляционная связь между уровнем НА, МНУП, Ал и ФВ (г=-0,76, г=-0,70 и г=-0,72 соответственно), между уровнем НА, МНУП, Ал и КДО ЛЖ (г=0,75, г=0,78 и г=0,70 соответственно), а также между уровнем НА, МНУП, Ал и уровнем АЛТ в моче (г=0,65, г=0,55 и г=0,65 соответственно). 6. В результате шестимесячного лечения у больных I-III ФК ХСН с включением лизиноприла или лозартана отмечалось уменьшение числа больных с рСКФ<60 мл/мин/1,73 м2 на 11% и 24,8%, а также снижению уровня нейрогормонов МНУП, Ал, НА, улучшению клинического течения заболевания, показателей сердечно-сосудистого ремоделирования, как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, показателей почечного и брахиоцефального кровотока 7. У больных ХСН с рСКФ<45 мл/мин/1,73м2 применение в стандартной терапии лизиноприл или лозартан в составе шестимесячной комплексной терапии, лозартан показал высокую нефропротективную эффективность с улучшением функционального состояния почек и характеризуется уменьшением рСКФ на 23% и ферментурии. 8. У больных с ХСН с учетом нейрогуморальных факторов, функционального состояния почек, степени дисфункции почек и показателей сердечно-сосудистого ремоделирования, прогнозирование прогрессирования и неблагоприятного течения заболевания даёт улучшение течения заболевания, профилактику осложенний, оптимизацию и повышение эффективности лечения.