Возможности видеоторакоскопических вмешательств при закрытых травмах грудной клетки

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным всемирной организации здравоохранения «в общей структуре травматизма населения при несчастных случаях доля торакальных повреждений составляет 8-10%, причем закрытая травма груди (ЗТГ) в мирное время стоит на первом месте»1. «Уровень летальности при ЗТГ составляет 20-25%. Травма груди является фактором, способствующим летальному исходу почти у 40% погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий»2. Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. «Около 90% пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, а лечение и реабилитация пострадавших отличается значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20 %), высокой летальностью (от 17 до 30%)»3. Успех лечения пострадавших зависит от своевременного определения характера и объема анатомических повреждений. «Среди погибших от травм и ранений груди 15% больных не имеют повреждений, которые могут привести к смерти, и пациенты умирают от несвоевременной и поздней диагностики основных осложнений»4. Внедрение новых технологий в торакальной хирургии позволяет использовать их в качестве прогрессивных методов лечения. Прежде всего, это касается эндовидеохирургии, опыт применения которой уже сегодня позволяет пересмотреть современную концепцию лечения пострадавших с травмой груди. На мировом уровне развитие современной торакальной хирургии, как и хирургии в целом, напрямую зависит от стремления минимизировать объем вмешательства независимо от тяжести клинического статуса пациента. Важной задачей является усовершенствование способов видеоторакоскопических вмешательств при ЗТГ, путем изучения эффективности этой группы вмешательств. На сегодняшний день наиболее актуальными остаются вопросы разработки интегральных программ, позволяющих оценить эффективность применения видеоторакоскопических вмешательств у больных с ЗТГ. В том числе, немаловажными являются вопросы разработки лечебно-тактических алгоритмов при различных внутриплевральных осложнениях закрытой травмы грудной клетки, как при ее изолированном характере, так и при политравме. На современном этапе внедрение системы критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи населению, а также анализ факторов влияющих на показатели смертности и потерю трудоспособности является одной из главных задач здравоохранения. В этом направлении, в частности, широком внедрении малотравматичных методов диагностики и хирургического лечения ЗТГ, в разработке принципов этапности, очередности применения миниинвазивных и традиционных открытых методов лечения, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи больным с ЗТГ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности различных способов лечения внутриплевральных осложнений. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности1. Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения, за счет совершенствования видеоторакоскопических вмешательств у больных с закрытой травмой грудной клетки, путем оптимизации диагностики и хирургического лечения, является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № У П-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов лечения закрытой травмой грудной клетки путем совершенствования методов видеоторакоскопических вмешательств и разработки алгоритмов выбора оптимальной тактики. Научная новизна исследования заключается в следующем: усовершенствован способ восстановления каркасности ребер под видеоторакоскопическим контролем у больных с закрытой травмой грудной клетки, позволяющий надежно стабилизировать грудную стенку; изучены причинные факторы развития неудовлетворительных результатов лечения больных с закрытыми травмами грудной клетки с верификацией клинико-диагностической эффективности традиционных методов (трудная и поздняя диагностика внутриплевральных осложнений, неадекватные меры коррекции, пассивная хирургическая тактика); предложен новый метод видеоторакоскопической длительной межреберной блокады при переломах ребер у больных с закрытыми травмами грудной клетки. доказана эффективность применения ВТВ в совокупности с разработанными алгоритмами выбора тактики лечения внутриплевральных осложнений у больных с закрытой травмой грудной клетки; разработана программа «Blunttrauma», оценивающая эффективность лечебно-диагностических мероприятий с включением ВТВ у больных с закрытой травмой грудной клетки и позволяющая определить прогноз предполагаемых окончательных видов лечения; усовершенствован алгоритм диагностики и лечения больных с закрытой травмой грудной клетки, как при изолированном его характере, так и при политравме с учетом применения ВТВ. Заключение В структуре причин неудовлетворительных результатов лечения ЗТГ в 8,7% случаев выявлены диагностические ошибки с поздней верификацией внутриплеврального осложнения, 8,3% - осложнения на фоне неадекватного дренирования, 12,1% - гипостатические плевропульмональные осложнения, которые в целом обусловили повышение общей частоты осложнений до 32,8% с показателем летальности на фоне предпринятой тактики - 3,8%. 1. В структуре общей летальности частота фатальных исходов, связанных с тяжестью травмы составила - 12,1%, что в целом обусловило снижение общей эффективности традиционного лечения ЗТГ до 84,2% (без осложнений - 55,1% больных; после купирования различных осложнений выписано 29,1% пациентов). 2. При флотирующих переломах ребер применение предложенной методики катетерной межреберной спирто-новокаиновой блокады, устанавливаемой во время видеоторакоскопического вмешательства, позволяет достигнуть адекватного анальгезирующего эффекта у 73,9% пациентов и сократить частоту сильной или непереносимой боли с 75,7% при проведении стандартных блокад до 26,1% (Р<0,001). 3. При множественных фрагментарных переломах ребер на фоне ЗТГ предложенный метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего участка грудной клетки характеризуется простотой выполнения и сокращением необходимости в длительной ИВЛ и пневмостабилизации, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных с 34,8% до 65,0%. 4. Внедрение видеоторакоскопических вмешательств в совокупности с применением разработанных способов коррекции и алгоритмов выбора тактики лечения внутриплевральных осложнений при ЗТГ позволило снизить частоту специфических осложнений с 32,8% до 12,5%, летальности на фоне предпринятой тактики с 3,8% до 1,7%, и в целом улучшить эффективность лечения с 84,2% до 90,4% (Р<0,001). 5. Предлагаемая программа «Blunttrauma» для оценки развития специфических осложнений и выбора тактики ведения больных с закрытой травмой груди направлена на выявление основных факторов, приводящих к неудовлетворительным результатам хирургического лечения, что позволяет оценить эффективность лечебно-диагностических мероприятий и прогноз предполагаемых окончательных видов лечения.