Молекулярно- генетические и гормональные аспекты в ранней диагностике и лечении больных раком яичников

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения, а также обновленной версии базы мировых данных по раку GLOBOCAN 2016, поддерживаемой Международным агентством онкологических исследований (IAR.C), «рак яичников (РЯ) и молочной железы в настоящее время являются самыми распространенными онкологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста в развитых странах»1. По всему миру «отмечается постоянное увеличение количества больных РЯ»2. По встречаемости он уступает раку шейки матки, но по смертности он лидирует. Одним из факторов риска развития РЯ является онкологически отягощенный семейный анамнез. «Маркерами наследственной предрасположенности РЯ на сегодняшний день считаются мутации в генах BRCA1 и BRCA2»3. Спектры и частоты мутаций в указанных генах зависят от этнической принадлежности и географического положения популяций. Информация об этих характеристиках важна с точки зрения понимания процессов возникновения и распространения мутаций и необходима для решения практической задачи - профилактики рака. Примерно 70% диагностированных случаев РЯ приходится на 3-4 стадию развития опухоли яичников. На мировом уровне проводится множество исследований, направленных на скрининг злокачественных новообразований репродуктивной системы и проведения своевременного лечения, которое влияет на общую продолжительность жизни больных с РЯ. Причинами низкой выживаемости пациентов с РЯ на сегодняшний день является поздняя диагностика заболевания, в связи с бессимптомным течением и манифестации её на более запушенных стадиях. Одним из факторов развития РЯ является онкологически отягощённый анамнез. «Информация об этих характеристиках важна в понимании процессов возникновения и распространения мутаций, а также необходима для решения практической задачи-профилактики рака»4. Кроме того, были рассмотрены некоторые вопросы роли психоэмоциональных особенностей в развитии онкологических процессов. Многочисленными исследованиями показано, что особенности реакций индивида на стресс отражаются в тонких процессах баланса гомеостаза и аллостаза, главным образом за счет стимуляция симпатической ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. В настоящий период улучшение качества медицинской помощи для большинства стран является одним из основных звеньев реформы системы здравоохранения и оказания медицинских услуг. В этом направлении, в частности, в улучшении качества диагностики и отдаленных результатов лечения РЯ, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с РЯ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности новых методов диагностики, а также сложных высокотехнологичных вмешательств. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности'. Реализация данных задач, в том числе, исследование роли молекулярногенетических, иммунологических и биологических маркеров, разработка эффективных методов диагностики и лечения, является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Постановлением Президента Республики Узбекистан №ПП-2866 от 4 апреля 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию онкологической службы и совершенствованию онкологической помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы», Постановлением Кабинета Министров №266 от 10 мая 2017 года «Об организации деятельности научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Целью исследования является разработка алгоритма ранней диагностики и лечения РЯ на основе комплексной оценки наследственных (BRCA1, 2) факторов, а также гормонального, иммунологического и психоэмоционального статусов больных с различными формами РЯ. Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов BRCA1, BR.CA2 (4153dclA, 5382insC, Cys61Gly, 2080dclA, 3819dclGTAAA, 3875dclGTCT, 185dclAG, 6174delT) среди женщин с различными фенотипическими вариантами РЯ и здоровых индивидов, в результате которого выявлены генетические маркеры повышенного риска развития РЯ в узбекской популяции; разработана комплексная оценка гормонального профиля сыворотки крови при РЯ с неблагоприятным генотипом BRCA у женщин и здоровых пациенток первой линии родства; установлены особенности качественного и количественного спектра мутации в гене BRCA1, 2, онкологических маркеров, гормональных, иммунорегуляторных показателей, а также их патогенетическая и регуляторная информативность при РЯ; определены особенности количественных параметров Т-клеточного звена иммунного статуса у больных с РЯ и доказано влияние прогрессирования онкологического процесса на снижение числа Т-хелперов и повышение относительного содержания Т-супрессоров; проведен сравнительный анализ психосоматического профиля больных и здоровых женщин с использованием методик Люшера, Гамильтона и Спилберга; разработаны этапы обследования, лечения и профилактики РЯ с точки зрения раскрытия важнейших моментов патогенеза заболевания, позволяющие оптимизировать последовательность диагностических мероприятий с возможностью ранней верификацией диагноза. Заключение 1. Из 20« пациенток РЯ у 11.1% лиц оыли выявлены 5 из 8 мутаций гена BRCA 1,2— 4153delA, 5382insC, Cys61Gly, 2080dclA, 3819delGTAAA, превалирующими явились 5382insC (BRCA1) в 8,7% и BRCAl_4153dclA у 2,9% от всех случаев больных раком яичников. Среди 80 здоровых родственниц был выявлен вариант BRCA l 5382insC у 1(1,25%) женщин. 2. Изучение вклада мутаций BRCA в развитии рака яичников, показало, что неблагоприятный генотип имеет высокий, статистически значимый коэффициент риска развития РЯ: RR составил 8,9567, при р=0,0305 и OR составил 9.8216, при р=0,0266. 3. Анализ относительного риска (RR) среди прооперированных больных с/без наличия мутации в гене BRCA, показал, что наличие мутации достоверно ассоциировано с прогрессированием заболевания: RR=1.2245 при Р value<0,0025. Среди лиц - носителей мутаций в гене BRCA случаи с ранним рецидивированием достоверно отличались среди пациенток без мутаций: 64,2% и 12,4%, соответственно. Показатели относительного риска при сравнении этих субгрупп составили RR= 7.7516, при Р<0,0001 (CI 95%=5.0772-11.8346). 4. При изучении гормонального фона в группах больных с различными гистологическими формами, повышенный уровень прогестерона обнаружен у больных с дисгерминомами в 9 из 16 случаев (56,3%), гормон эстрадиол повышен в эмбриональной формах опухоли у 3 из 8 (37,5%), отмечались понижения уровня пролактина и тестостерона во всех гистологических формах. 5. При РЯ наблюдалось достоверно значимое понижение общего числа лимфоцитов. Относительное и абсолютное содержание всех показателей Т-клеточного звена были достоверно снижено по сравнению с данными группы контроля (р<0,05). После лечения Вифероном относительное и абсолютное число лимфоцитов было повышено и приближено к значениям нормы и составило 27,8±0,55% и 1870±125,0 кл/мкл и относительное число Т-хелперов составило 28,5± 1,42%, что было приближено к значению контрольной группы. Уровень IgG в сыворотке крови составил 998,6±82,4 мг%, а после лечения Вифероном - 1005,2±122,4мг%. Изучение IgA и IgM в сыворотке крови до лечения достоверно различались с данными контрольной группы. 6. Сочетанное определение двух маркеров СА-125 и НЕ-4, а также критерий их соотношения (ROMA) значительно повышает диагностическую значимость обоих тестов по взаимодополняющему принципу, как для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, так и для мониторинга эффективности терапии рака яичников. При рассмотрении корреляции онкомаркеров НЕ-4 и Са-125 в группе раковых больных по всем стадиям отмечается тенденция обратной линейной корреляции (R2=0,17). Анализ диагностической знамости индекса ROMA показали высокую, достоверную значимость: RR=28.75 при РО.ООО 1 и OR=99.6667 при Р<0.0001. 7. Индекс ROMA в различных стадиях опухолевого процесса был достоверно высок среди пациенток с I ранними стадиями опухолевого процесса (данные варьровали в зависимости от пре и пост менопаузы) - RR =5.6749 при PO.OOOl, среди лиц на II стадии - RR=1.3869 при Р=0.0677, и при III и IV стадии процесса RR=2.6857 при Р=0.0002. 8. На основании анкетированных данных и индивидуальных бесед, во всех случаях были выявлены признаки когнитивного диссонанса и синдрома жертвы, как факторы, объединяющие больных вне зависимости от внешней среды. При оценке тревожности и депрессивного состояния больных с РЯ по сравнению с здоровыми отмечаются статистически достоверное повышение значений шкал, депрессии и уровня тревожности (р<0,05). Предшествующие болезни длительные депрессивные реакции (94%) и высокий уровень личностной тревожности (64%). 9. Генотипирование 5 мутаций BRCA 1,2, исследование комплекса СА-125 и НЕ-4 с вычислением индекса ROMA, и иммунологического статуса позволяют диагностировать РЯ не только на ранних стадиях заболевания, но и прогнозировать рецидивирование заболевания.