Пути улучшения результатов хирургического лечения кровоточащих пилородуоденальных язв

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний, ею страдает от 5 до 10% населения земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна количество больных ЯБ в США составляет примерно 10% от общего числа населения12. По данным мировой статистики, в странах Западной Европы ЯБ болеет в среднем до 8,2% населения, в Германии каждый 10-й взрослый житель, в Англии - 15% населения, в Японии - 11%, а в Индии - 25% населения13. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависит от возраста и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы - 16:1 (в возрасте старше 60 лет- 2:1). ЯБ является важной социально-экономической проблемой, поражая людей наиболее активного творческого возраста, часто обуславливая временную, а порой стойкую потерю трудоспособности. В 20-40% наблюдений отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в 9,4-15,5% усугубляется возникновением острых или хронических угрожающих жизни осложнений, основными из которых являются кровотечение, перфорация и стеноз. Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние годы возросло в 1,6-2 раза14. В настоящий период, в условиях совершенствования системы здравоохранения, повышение качества оказываемой медицинской помощи является одной из приоритетных задач. В этом направлении, в частности, в диагностике осложнений пилородуоденальных язв (ПДЯ) и хирургическом лечении больных с кровотечениями язвенного генеза, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи больным с кровоточащими ПДЯ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности консервативного и хирургического лечения в зависимости от возраста, активности кровотечения и тяжести кровопотери, характера сопутствующей патологии. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017-2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности15. Исходя из этого, совершенствование тактики, разработка и внедрение новых вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами путем совершенствования тактики, разработки новых технических приемов органосохраняющих и резекционных операций на фоне современной фармакотерапии язвенной болезни. Научная новизна исследования заключается в следующем: изучена распространенность ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей Ферганской долины Республики Узбекистан с определением характера клинического течения и основных типологических особенностей осложненных ПДЯ; определены особенности кислото-продуцирующей функции желудка и гомеостаза пепсиногена у пациентов с остановившимся кровотечением из ПДЯ до операций, а также характер их изменений после хирургического лечения на фоне современной фармакотерапии; разработан оптимальный алгоритм тактики консервативного и хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ; разработана методика органосохраняющей операции с иссечением кровоточащих пилородуоденальных язв с пилородуоденопластикой; разработан метод экономной резекции желудка с однорядным ГДА. Заключение 1. Язвенная болезнь относится к распространенным заболеваниям среди населения Ферганской долины, характеризующаяся крайне редкой встречаемостью истинных язв и преимущественной локализацией язвенного процесса в пилородуоденальной зоне, достигающей 98,2% и сопровождающимися высокой частотой осложнений: кровотечение, пенетрация, стеноз и перфорация. 2. Характер кислотопродуцирующей функции желудка находится в прямой зависимости от уровня локализации язвенного процесса, при этом чем дистальнее расположена язва, тем достоверно (Р<0,001) выше показатели БПК в ммоль/ч (2,3±0,05 - тело желудка, 4,1 ±0,09 - антральный отдел, 7,0±0,15 - привратник, 8,6±0,19 - ДПК) и соответственно МПК в ммоль/ч (10,3±0,22; 18,2±0,38; 27,4±0,61 и 30,1±0,67). Также отмечаются отличия желудочной секреции в зависимости от пола, при этом если уровень БПК (в ммоль/ч) у мужчин (7,9±0,28) достоверно р<0,001 не отличался от женщин (6,3±0,21), то МПК была достоверно р<0,001 выше у мужчин (29,0±1,01) по сравнению с женщинами (18,7±0,47). 3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у больных с кровоточащими ПДЯ позволил достоверно (%2=20.38, р<0,05) уменьшить необходимость в хирургическом лечении с 31,1% в контрольной до 16% в основной группе. Благодаря внедрению оптимального алгоритма удалось достоверно (%2=7.072, р=0.007830) уменьшить число экстренных операций в основной группе с 38,4% до 17,5% и достоверно (%2=5.191, р=0.02271) увеличить число так называемых отсроченных (ранних плановых) операций с 25,6% до 43,9%. 4. Разработанные оригинальные методики органосохраняющих и резекционных вмешательств при кровоточащих ПДЯ на фоне современной фармакотерапии язвенной болезни, позволили внедрить дифференцированный подход к хирургическому лечению данной категории пациентов, благодаря чему уменьшилось число послеоперационных осложнений до 10,7%, а также снизить летальность за последние 5 лет с 2,2% до нуля. 5. Сравнительный анализ отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ путем анализа качества жизни показал несомненные преимущества органосохраняющих вмешательств (иссечение язвы с ПДП) перед резекционными операциями. При этом число отдаленных хороших результатов при иссечении язвы с ПДП составило 71,1%, что достоверно выше (р<0,0001) по сравнению с резекцией желудка. 6. Изучение моторно-эвакуационной функции путем рентгенологического исследования показал преимущества операций, сохраняющих естественный пассаж пищи по ДПК, который использован в 96,4% случаев.