Совершенствование диагностики и тактики хирургического лечения сочетанных повреждений при кататравмах

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, «травматизм, преимущественно автодорожные травмы, высотное градостроительство, стихийные бедствия и терроризм могут стать основной причиной смерти к 2020 году. Ежегодно 37,3 млн людей получают тяжелую травму в результате падения с высоты, требующую экстренную медицинскую помощь»1. «Среди причин политравмы многие авторы ставят падения с высоты на второе место после дорожно-транспортных происшествий, что составляет 30-35% от всех случаев тяжелой травмы, число которых постоянно увеличивается» 2. При этом «доминируют тяжелые повреждения головного и спинного мозга, внутренних органов грудной клетки и брюшной полости, костей таза и конечностей, являющиеся непосредственной причиной летальных исходов»3. Рост городских зданий в высоту и огромные масштабы строительства оказали влияние на характер травматизма за последние десятилетия. В хирургии, особенно связанной с политравмой, все ещё не достигнуто полного согласия в вопросах определения взаимовлияния сочетанного повреждения различных органов и систем на течение политравмы, а также в оценке валидности рекомендуемых систем определения взаимоотягощения при полиорганной дисфункции. Остаются дискуссионными некоторые стороны вопросов патогенеза, диагностики ушиба печени, ранняя диагностика и лечение которой способствует благоприятному течению политравмы. В связи с этим исследования, направленные на выявление распространенности высотной травмы, изучению основных его факторов, разработке диагностических критериев оценки степени тяжести повреждения, оказания экстренной медицинской помощи и реабилитации пострадавших с политравмами являются одной из актуальных задач. На современном этапе в системе здравоохранения для регулирования и улучшения качества медицинского обслуживания проводятся реформы в соответствии с государственными программами. Особое значение уделяется сохранению здоровья населения и оказанию качественной медицинской помощи, в частности, в области совершенствования системы экстренной медицины. В медицинскую практику экстренной медицинской помощи внедрены современные эффективные методы ранней диагностики тяжести политравм, оказания экстренной помощи и лечения, что привело к уменьшению смертности и инвалидизации среди пострадавших. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности1. Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения засчет совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения сочетанных повреждений при кататравмах является одним из актуальных направлений. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за №УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и организации деятельности системы экстренной медицинской помощи» за №ПП-2838 от 16 марта 2017 года, «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года и «О мерах по ускоренному совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за №ПП-3494 от 25 января 2018 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов лечения больных кататравмой путем совершенствования методов диагностики и тактики лечения на основе разработанных алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи. Научная новизна исследования заключается в следующем: разработан способ моделирования ушиба печени в эксперименте, позволяющий дозировать силу механического воздействия на орган и проследить динамику морфофункциональных изменений, происходящих в нем при закрытой травме; расширены представления о механогенезе кататравмы, выявлены факторы риска повреждения органов и систем различных анатомических областей тела при высотной травме; изучена зависимость течения травматической болезни и ее исходов от тяжести травмы и обоснована целесообразность выбора тактики хирургического лечения с определением очередности и сроков оперативных вмешательств различных анатомических областей с учетом тяжести травмы по шкале ISS; доказана эффективность мультидисциплинарного подхода к ведению пострадавших и расширения показаний к одномоментным экстренным малотравматичным оперативным вмешательствам у больных с кататравмой. Заключение 1. В структуре сочетанных и множественных механических травм среди госпитализированных больных частота высотных травм составляет 13,9%. Кататравма характеризуется высокой частотой повреждения 2-х и более анатомических областей (79,4%), ЧМТ диагностируется у 62% пациентов, повреждение анатомических структур конечностей - у 58,9%, органов грудной клетки — у 40,5%, позвоночника — у 27,2%, костей таза и мочеполовых органов - у 22,9%, органов брюшной полости - у 21,2% больных. 2. Вероятность повреждения различных областей тела при кататаравме зависит от высоты падения и индекса массы тела. Разработанная интегральная таблица относительного риска повреждения, учитывающая высоту падения и массу тела определяет приоритет и очередность обследований различных анатомических областей тела, что сокращает диагностический процесс. 3. Разработанный способ моделирования ушиба печени в эксперименте обеспечивает возможность динамической оценки морфофункциональных изменений органа и степени повреждения в зависимости от силы удара. Особенностью травматической болезни при кататравме является наличие ушиба печени, который отягощает клиническое течение заболевания и проявляется развитием дистрофических и некробиотических изменений гепатоцитов на 1-е сутки после травмы, образованием очагов некроза - на 3-е сутки и формированием фиброзной ткани - на 6-е сутки. 4. При выборе объема хирургического лечения у больных с тяжестью травмы до 16 баллов по ISS является оправданным протокол Early Total Care, свыше 16 баллов - протокол Damage Control Surgery. При выборе очередности хирургических вмешательств первостепенное значение имеет выявление доминирующего повреждения. Применение алгоритма хирургического лечения при сочетанной кататравме позволяет достичь уменьшения тяжелых осложнений с 9,4% до 5,9%; летальности с 12,1% до 7,1% и сокращения на 1,2 койка дня. 5. Организация операционно-противошокового блока в структуре приемного отделения центров экстренной медицинской помощи с соответствующим оснащением, кадровым составом и применением алгоритма позволяет достичь мультидисциплинарного подхода к ведению пострадавших кататравмой, сократить время на диагностику повреждений и улучшить результаты лечения.