Клинико-эпидемиологические аспекты и патогенетическое обоснование методов диагностики и лечения предменструального синдрома

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Вопросы сохранения репродуктивного здоровья и защиты репродуктивных прав становятся всё более актуальными в мире. По определению ООН предменструальный синдром (ПМС) - это заболевание, которое охватывает и социальные, и личностные, и медицинские аспекты женского здоровья, влияет на качество жизни, затрагивает женщин трудоспособного возраста и является предвестником тяжелых климактерических нарушений. В мире, среди населения индустриально развитых стран, ПМС встречается у 3-13,2% женщин репродуктивного возраста. Его легкие формы встречаются у 20-80% женщин'. Заболевания женщин репродуктивного возраста, в том числе ПМС, в связи с тяжелым клиническим течением и снижением качества жизни больных, превратились в значимую медицинскую проблему в мире. В этом процессе участвуют эндокринная и нервная системы, особенна роль вегетативной нервной системы в метаболизме биологически активных веществ; эндогенные и экзогенные факторы, в том числе генетические факторы, болезни эндокринных органов, экологические и смешанные факторы. Недостаточной степенью изученности воздействия и роли этих факторов определяется актуальность проблемы ПМС. Определение роли гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и центральной нервной системы в данной патологии стало важным направлением научных исследований по усовершенствованию ранней диагностики, применению современных методов лечения и мер профилактики ПМС. В Республике Узбекистан проводятся широкомасштабные, целенаправленные, коренные преобразования системы здравоохранения и достигнуты определенные положительные результаты по качественному медицинскому обслуживанию населения. В результате проведенных мероприятий достигнуты весомые результаты по укреплении здоровья матери и ребенка, в частности, все женщины репродуктивного возраста находятся под диспансерным наблюдением. Несмотря на это, в системе здравоохранения имеется ряд проблем. В их число входит выявление экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, также актуальным является раннее выявление, лечение и профилактика тяжелого климактерического синдрома и заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин с ПМС. В Стратегии действий, направленной на развитие Республики Узбекистан на 2017-2021 годы,2 отмечено, что «... необходимо укреплять здоровье семьи, защищать материнство и детство, расширить качественное медицинское обеспечение матерей и детей, оказывать им специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, применять комплекс мер по уменьшению смертности новорожденных и детей». Исходя из этого, важно укреплять здоровье населения, уменьшать влияние факторов риска развития и увеличения рспространнености ПМС у женщин репродуктивного возраста и предупреждать осложнения, связанные с изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичник. Настоящее диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных в Указе Президента Республики Узбекистан № У П-4947 «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» от 07 февраля 2017 г., и в Постановлениях Президента Республики Узбекистан № ПП-1652 «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28 ноября 2011 г., № ПП-3071 «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан» на 2017-2021 годы от 20 июня 2017 года, а также в других нормативно-правовых документах, имеющих отношение к данной области деятельности. Целью исследования является оптимизация методов диагностики, дифференцированного подхода к лечению и профилактике ПМС на основе изучения метаболических, гормональных и биохимических аспектов патогенеза предменструального синдрома, а также оценке факторов риска развития патологии. Научная новизна исследования: рассчитаны относительные риски развития ПМС и разработана прогностическая матрица с учетом этиологической доли отдельно взятого фактора; проведена оценка значимости эстроген-прогестеронового соотношения в степени тяжести ПМС и прогноза терапии; показана патогенетическая роль метаболита прогестерона (аллопрегнанолона) в развитии и тяжести ПМС, а также определены критерии подбора терапии в зависимости от минимальных и максимальных значений данного метаболита; проведена оценка эффективности стандартного и продленного режима гормональной терапии ПМС. Выводы 1. Скрининг, основанный на анкетировании 1976 женщин фертильного возраста с регулярным менструальным циклом, проживающих в городе Ташкенте, показал: частота ПМС составила 88% от числа анкетированных, из них, легкая форма выявлена у 81,8% женщин; средней тяжести ПМС у 13,3% женщин и тяжелая форма у 4,9% опрошенных женщин. 2. Предикторами развития ПМС с большим значением весового индекса и этиологической доли оказались перенесенный стресс (RR=8,85; EF=88,7%) и ИМТ >25 кг/м2 (RR=8,47; EF=88,19%), уровень эстрадиола (>474,1 нг/мл; RR=5,63; EF=82,22%), отношение эстрадиол/прогестерон (>12,3; RR=4,38; EF=77,15%), уровень аллопрегнаналона (<2,5 нг/мл; RR=4,22; EF=76,32%), наследственная отягощенность по ПМС (RR=3,34; EF=70,06%), частые роды в анамнезе (5 и более; RR=3,25; EF=69,22%), сексуальная неудовлетворенность (RR=3,09; EF=67,60%) и уровень инсулина (>14,56МЕКД/мл; RR=3,06; EF=67,32%). Частота и тяжесть ПМС коррелировала с возрастом, наиболее тяжелые формы встречались у женщин старше 30 лет (RR=6,08; EF=83,55%). 3. В патогенезе предменструального синдрома играет роль повышение эстроген-прогестеронового соотношения с усилением активности желтого тела в лютеиновую фазу менструального цикла. Отмечена взаимосвязь отношения эстрадиола к прогестерону со степенью тяжести ПМС. 4. Показана обратная корреляционная зависимость усиления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и значения аллопрегнанолона в зависимости от степени тяжести ПМС. 5. Разработаны диагностические маркеры ПМС и степени его тяжести: при ПМС легкой степени тяжести уровень эстрадиол-прогестеронового соотношения <25 перцентили (<8,24) и уровень аллопрегнанолона>75 перцентили ( >3,5 ng/ml); при ПМС средней степени тяжести эстрадиолпрогестероновое соотношение и аллопрегнанолон находятся на уровне 25-75 перцентили (8,24-12,3) и (3,5-2,5 ng/ml) соответственно; при ПМС тяжелой степени тяжести уровень эстрадиол-прогестеронового соотношения >75 перцентили (>12,3) и уровень аллопрегнанолона<25 перцентили (<2,5 ng/ml). 6. Ведение пациенток с ПМС в зависимости от показателей эстрадиолпрогестеронового индекса и уровня аллопрегнанолона должно включать: при Э/П <25 перцентили (<8,24) и АЛП>75 перцентили( >3,5 ng/ml) рекомендуется симптоматическая терапия, включающая изменение образа жизни, регулярные физические нагрузки, диетотерапия, физиотерапия, массаж, мастодинон, цитрат магния в комплексе с витамином В6; при Э/П 25-75 перцентили(8,24-12,3) и АЛП 25-75 перцентили (3,5-2,5 ng/ml ng/ml) к симптоматической терапии добавляется дроспиренон содержащий КОК в стандартном режиме 24/4; при Э/П перцентили>75 перцентили (>12,3) и АЛП<25 перцентили (<2,5 ng/ml) к симптоматической терапии добавляется дроспиренон содержащий КОК в пролонгированном режиме 72/4 и СИОЗС в лютеиновую фазу менструального цикла.