Совершенствование метода витреальной хирургии в лечении больных пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой (прогностические аспекты)

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. В мире гипергликемия посредством нескольких механизмов приводит к утолщению базальной мембраны и потере перицитов и сужением капилляров. Гипоксемированная сетчатка высвобождает различные факторы ангиогенеза, что способствует формированию новых сосудов, прорастающих в заднюю гиалоидную мембрану. Новообразованные сосуды являются причиной интравитреальных кровоизлияний, на фоне которых образуются фиброваскулярные тяжи, приводящие к тракционной отслойке сетчатки, разрывам и комбинированной отслойке сетчатки, что является показанием к проведению витрсорстинальных вмешательств. Целью витреоретинальной хирургии у больных СД, осложненным пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) является предотвращение полной потери зрения из-за развития тракционной отслойки сетчатки. Витреоретинальная хирургия часто осложняется интра-и послеоперационными кровоизлияниями и требует повторных вмешательств. Тампонада полости стекловидного тела силиконовым маслом также имеет осложнения - частое развитие послеоперационной офтальмогипертензии, помутнение прозрачного хрусталика, дистрофия сетчатки за счет ретинотоксических эффектов силиконового масла и необходимость в повторной операции, направленной на удаление масла. В мире ведуются ряд научных исследований, позволяющих уменьшить частоту осложнений посредством совершенствования витреальной хирургии и проведением профилактических мероприятий с целью предупреждения заболевания и повышения эффективности лечения. С этой связи, обосновываются причины возникновения и патогенетические аспекты сахарного диабета; совершенствуется скрининговая система учета пациентов сахарным диабетом, с целью достижения нормальных значений уровня сахара в крови, выбора оптимальной тактики диагностики заболевания, оценки эффективности лазерфотокоагуляции сетчатки, применения и оценки эффективности витреоретинальной хирургии при диабетической ретинопатии. Доказана эффективность ингибиторов ангиогенеза при отеке макулы; определены причины дистрофических изменений при диабетической ретинопатии; особое значение имеет разработка схем по предотвращению наследственных фактров риска при диабетической ретинопатии, диагностике заболевания и уменьшению осложнений после лечения; совершенствование мероприятий, направленных на изучение причин, приводящих к диабетической ретинопатии и повышению качества жизни населения. С обретением независимости в Узбекистане произошли значительные улучшения в системе здравоохранения. Наряду с повышением внимания ранней диагностике и сокращению числа осложнений при лечении глазных заболеваний, используются современные высокие технологии. Достигнуты высокие результаты лечения и профилактики осложнений посредством своевременной диагностики сахарного диабета и применения хирургического лечения при диабетической ретинопатии в результате ранней диагностики заболевания и совершенствования патогенетически направленных схем лечения. Согласно стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан обозначены важные задачи по повышению уровня оказания медицинской помощи населению в 2017 -2021 годах2. Задачи, указанные в мероприятиях, утвержденных Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» ПП-3071 от 20 июня 2017 года и других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере, а также на основании приказов Республики Индия «Indian Public Health Standards» от 2012 года и обусловили высокую актуальность настоящего исследования. Цель исследования: совершенствование эффективности предшествующей лазерокоагуляции сетчатки на структурно- функциональные исходы витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии. Научная новизна исследования заключается в следующем: выявлено, что предварительное лазеркоагуляция сетчатки способствует сохранению зрительных функций к моменту витреоретинального вмешательства и сокращению числа неблагоприятных осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии; доказано, что более стабильное состояние глаза после лазеркоагуляции, позволяет сократить объем тампонады стекловидного тела силиконовым маслом; установлено, что факторами, способствующими сохранению нормального внутриглазного давления, являются предварительная лазеркоагуляция сетчатки и отсутствие тампонады стекловидного тела; доказано, что проведение лазеркоагуляции сетчатки на ранних стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии повышает эффективность лечения, что имеет важное значение в практическом здравоохранении. установлено, что фоновая или сочетанная хирургия катаракты (ФЭК+ИОЛ) не влияет на структурные и функциональные исходы витреоретинальной хирургии при пролиферативной диабетической ретинопатии. Выводы На основе проведенных исследований по диссертации доктора философии (PhD) по медицинским наукам на тему: «Совершенствование метода витреальной хирургии в лечении больных пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой (прогностические аспекты)» могут быть сделаны следующие выводы: 1. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР меняет структуру показаний к витреоретинальной хирургии, нивелируя риск возникновения комбинированной отслойки сетчатки, снижая риск развития премакулярного фиброза в 3 раза (р<0,001) и нерассасывающихся интравитреальных кровоизлияний в 1,8 раз (р<0,05). 2. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР способствует уменьшению продолжительности витреоретинальной хирургии в 1,4 раз (р<0,001) и уменьшает риск развития интраоперационных геморрагий в 6,7 раз (р<0,001). 3. Предшествующая панретинальная лазерокоагуляция у больных ПДР,нуждающихся в витреоретинальном хирургическом вмешательстве, способствует достижению более высокой остроты зрения в послеоперационном периоде (р<0,001) и снижает потребность в повторных витреальных вмешательствах (ре-витрэктомия и леваж полости стекловидного тела) в 3,4 раза (р<0,001). 4. Тампонада полости стекловидного тела силиконовым маслом в 6,8 раз увеличивает риск развития офтальмогипертензии (р<0,001). Предварительная панретинальная лазерокоагуляция, снижая риск развития интраоперационных осложнений, сокращает частоту использования силиконового масла в 3 раза (р<0,001). 5. Сочетанная или фоновая хирургия катаракты не влияет на структурные исходы витреоретинальной хирургии у пациентов с ПДР, в том числе на уровень ВГД и остроту зрения. 6. Предикторами низкой годовой функциональной эффективности хирургического лечения больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, кроме низкой предоперационной остроты зрения и отсутствия панретинальной лазерокоагуляции сетчатки в предоперационном периоде являются: наличие более одного показания к ВРХ (р<0,001), интраоперационные геморрагии (р<0,001), повторные витреал ьные хирургические вмешательства в течение первого года после ВРХ (р<0,001).