Оптимизация терапии больных хронической почечной недостаточностью с оценкой клинико-патогенетических механизмов прогрессированияю

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертационной работы. Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа и пересадки почки. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Кроме этого, ХБП - это самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что между поражением почек, артериальной гипертонией и ремоделированием сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. При нарушении функции почек неблагоприятное влияние на сердце и сосуды - традиционных факторов риска усиливается, и появляются дополнительные, «почечные» факторы риска - нарушения фосфорно-кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия, гиперурикемия. На сегодняшний день установлено, что уже на ранних стадиях снижения функции почек риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем4. В связи с вышеперечисленным снижается и качество, и продолжительность жизни населения. За годы независимости в нашей стране принимаются масштабные меры, по коренному улучшению качества медицинских услуг, оказываемых населению, особенно по охране материнства и детства и трудоспособного населения, внедряются и получены положительные результаты по применению современных моделей эффективного лечения заболеваний. Своевременное выявление больных с ХБП и осуществление лечебных мероприятий среди населения способствует улучшению качества диагностики; оптимизации принципов патогенетического лечения и профилактики развития тяжелых осложнений. Несмотря на проведенные целевые мероприятия в системе здравоохранения, в том числе по нефрологии существуют ряд задач требующие своего решения. На сегодняшний день, в целях снижения показателей заболеваемости и повышения продолжительности жизни населения в республике, по статегию действий Республики Узбекистан на 2017-2021 по пяти приоритетным направлениям, необходимо «дальнейшее реформирование сферы здравоохранения, прежде всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества медицинского и социально-медицинского обслуживания населения, формирование здорового образа жизни населения, укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, обеспечение снижения показателей заболеваемости населения и повышения продолжительности жизни населения5». Большинство исследований по лечению ХБП посвящено коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений с применением различных антигипертензивных препаратов без учета нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Следовательно, у больных с ХБП изучение особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и фосфорно-кальциевого обмена, как факторов, обусловливающих риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений, и определение оптимального сочетания препаратов для коррекции артериальной гипертензии и вторичного гиперпаратиреоза является актуальным. Разработка такого сочетанного применения препаратов, влияющих на важнейшие звенья прогрессирования ХБП будет способствовать уменьшению выраженности вторичного гиперпаратиреоза, улучшению структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что позволит уменьшить скорость снижения гломерулярной функции и продлению додиализно го периода. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28 ноября 2011г. за № ПП-1652; «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» от 20 июня 2017 г. за № ПП-3071, а также в других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере. Цель исследования является изучение структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы и особенностей фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХБП и оценка эффективности различных схем терапии. Научная новизна исследования заключается в следующем: проведена сравнительная оценка диагностической информативности показателей сывороточных концентраций креатинина и цистатина С при расчете СКФ у больных с ХБП для оценки функции почек с обоснованием диагностической преимущественное™ цистатина С; установлено, что комбинация фелодипина и ибандроната в составе стандартной терапии ХБП способствует замедлению снижения СКФ; показано, что антагонисты кальция, включенные в схему стандартной терапии ХБП, способствуют снижению сывороточной концентрации маркеров остеопороза и ибандронат в составе стандартной терапии ХБП достоверно улучшает фосфорно-кальциевый обмен, нарушенный у больных с ХБП вследствие вторичного гиперпаратиреоза; выявлено преимущество фелодипина перед амлодипином, а также комбинации фелодипина с ибандронатом у больных с ХБП по влиянию на показатели эндотелиальной функции; установлено, что у больных с ХБП и АГ, в отличие от пациентов с ГБ имеют место более выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) и снижение систолической функции ЛЖ и обосновано достоверное положителное действие блокаторов кальциевых каналов на эти показатели. установлено, что блокаторы кальциевых каналов в составе стандартной терапии ХБП способствуют дополнительному снижению АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (с преимуществом фелодипина) и вариабельности АД (с преимуществом амлодипина). Заключение На основании проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Оптимизация терапии больных хронической почечной недостаточностью с оценкой клинико-патогенетических механизмов прогрессирования» представлены следующие выводы: 1. При нормальном уровне клубочковой фильтрации определение рСКФ по концентрации креатинина дает заниженные показатели, а при низкой гломерулярной функции - завышенные. 2. Применение комбинации фелодипин+ибандронат по сравнению с амлодипином позволяет снизить скорость падения клубочковой функции. 3. У больных с ХБП отмечается значительное увеличение сывороточной концентрации всех маркеров остеопороза (уровень остеокальцина увеличен в 2,25 раза по сравнению с КГ) и гиперпаратиреоза (увеличение содержания паратгормона в 3,48 раза по сравнению с КГ), обратно коррелирующие со скоростью клубочковой фильтрации. 4. Антагонисты кальция, амлодипин и фелодипин в составе стандартной терапии ХБП способствуют снижению сывороточной концентрации маркеров остеопороза и гиперпаратиреоза. Включение в схему терапии ибандроната значительно снижает активность остеопороза. 5. Ремоделирование сосудистой стенки у больных с вторичной АГ на фоне ХБП характеризуется нарушением вазодилатационных реакций - как эндотелий зависимой и незначительным утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий. По сравнению с больными с ГБ у больных с АГ на фоне ХБП отмечалось достоверно меньшая степень ЭНВД, в то время как степень ЭЗВД была сопоставима. 6. Фелодипин в составе стандартной терапии способствует достоверному увеличению степени ЭЗВД и ЭНЗВД. Дополнительное применение ибандроната усиливает положительное влияние фелодипина на вазодвигательные свойства сосудистой стенки. Достоверного влияния амлодипина на степень ЭЗВД и ЭНЗВД не обнаружено. 7. Ремоделирование сердца у больных с вторичной АГ на фоне ХБП, как и у больных с гипертонической болезнью, проявляется значительным увеличением толщины стенок ЛЖ, дилатацией ЛП, увеличением иММЛЖ. Функциональные нарушения проявляются снижением ФВ ЛЖ и нарушением процессов активного диастолического расслабления, коррелирующие со степенью нарушения гломерулярной функции почек. 8. Включение в схему стандартной терапии ХБП блокаторов медленных кальциевых каналов амлодипина и фелодипина способствует значительному улучшению процессов активного диастолического расслабления миокарда ЛЖ. 9. У больных с ХБП СМАД, помимо увеличения АД, обнаруживает увеличение ЧСС, вариабельности дневного и ночного ЧСС, САД и ночного ДАД, а также уменьшение степени снижения ночного АД и ЧСС. 10. Блокаторы кальциевых каналов у больных с ХБП позволяют значительно снизить АД и ЧСС, а также вариабельность АД. Дополнительное включение в терапию ибандроната усиливает гипотензивный эффект фелодипина. 11. Введение в стандартную терапию ХБП комбинации фелодипина и ибандроната оказывает патогенетическое влияние, способствуя уменьшению выраженности вторичного гиперпаратиреоза, улучшает структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет уменьшить скорость прогрессирования гломерулярной дисфункции, продлевая додиализный период.