Малоинвазивные вмешательства в профилактике и лечении кровотечений у больных с портальной гипертензией

Аннотация

Актуальность и значимость темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения «цирроз печени (ЦП) является причиной смерти почти миллиона человек в год и по прогнозам в ближайшее десятилетие число пациентов, страдающих этим заболеванием, увеличится более чем на 60%»’. Самым частым и грозным осложнением ЦП с портальной гипертензией (ПГ) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ). «Ежегодно в Республике Узбекистан регистрируется более 2000 случаев кровотечений из ВРВПЖ, при этом летальность при первом же эпизоде кровотечения может достигать 50%. Если гемостаз достигается без применения эндоскопических и оперативных методов, рецидив в течение года развивается у 80-90%»2. По данным различных источников «летальность у больных ЦП при пищеводножелудочных кровотечениях оценивается в ЗО-6О%»3. В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента больных в пользу расширения показаний к минимально инвазивным методам лечения. На мировом уровне развитие современной эндоскопической хирургии, как и хирургии в целом, напрямую зависит от стремления минимизировать объем вмешательств независимо от тяжести клинического статуса пациента. Важной задачей является оценка эффективности лечения и выживаемости больных ЦП с ПГ после эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств. На сегодняшний день наиболее актуальными остаются вопросы применения малоинвазивных методов диагностики и лечения больных ЦП, осложненных кровотечением из ВРВПЖ, путем совершенстования тактико-технических аспектов различных малоинвазивных вмешательств. В том числе, остаются вопросы разработки лечебно-тактических алгоритмов у этой категории больных с оценкой их клинической эффективности в ближайший и отдаленный периоды после малоинвазивных вмешательств. С первых дней независимости нашей страны непрерывно осуществляются масштабные мероприятия по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению, выполнены планомерные мероприятия и внедрены эффективные модели системы здравоохранения. В результате проведенных мероприятий, в том числе, достигнуты положительные эффекты по внедрению малоинвазивных методов диагностики и хирургического лечения синдрома ПГ, разрабатываются принципы этапности применения эндоваскулярных, эндоскопических и традиционных методов лечения. Несмотря на проводимые целевые меры в системе здравоохранения, на сегодняшний день, в том числе и в области хирургии, имеется ряд задач ожидающих своего решения. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы, поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи населению для обеспечения их полноценной жизнедеятельности. В соответствии с этим внедрение современных, высокотехнологичных, малоинвазивных вмешательств с целью профилактики и лечения кровотечений портального генеза является одним из актуальных направлений для исследования. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов лечения и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени путем разработки и внедрения эффективных способов малоинвазивных вмешательств. Научная новизна исследования заключается в следующем: определены неблагоприятные факторы развития негативных результатов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений на фоне ЦП в ближайший и отдаленный периоды после эндоваскулярной транспеченочной эмболизации ВРВПЖ и эндоскопических методик; доказано, что прогрессирование ЦП с наличием не только сосудистой, но и паренхиматозной декомпенсации характеризуется значительными перестройками артериального русла гепатолиенального бассейна; оптимизированы принципы выполнения TIPS и эмболизации левой желудочной вены, включающие мезентерикографию, возвратную портографию для определения ангиоархитектоники воротной системы с предупреждением интраоперационных травматических и отдаленных тромбоэмболических осложнений; разработана оригинальная методика эндоскопического лигирования ВРВ при GOV-1 и 2 типа, которая позволила обеспечить радикальность разобщения гастроэзофагеального коллектора и снизить частоту рецидивов кровотечения; разработан авторский способ склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, включающий этапное склерозирование вен с паравазальным и интравазальным введением микропены, что характеризуется снижением количества ближайших рецидивов кровотечения, и предотвращению изъязвления стенки склерозируемой вены; разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при кровотечениях из ВРВПЖ основанный на полипозиционной оценке ситуации по группе факторов риска и доминирующих позиций при лечении данной патологии на современном этапе, который позволил улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных ЦП. Заключение 1. Изолированное применение эндоваскулярной транспеченочной эмболизации ВРВПЖ у больных ЦП характеризуется низким показателем 2-х летней выживаемости- 38,1%, что обусловлено нестойким первичным гемостазом с высокой частотой развития рецидива кровотечений из ВРВПЖ - 52,2%. 2. Клиническими преимуществами ЭЛ в сравнении с ЭС является снижение частоты неэффективного первичного гемостаза с 31,4% до 16,7%, рецидива кровотечения из ВРВПЖ в ближайший период с 19,1% до 9,8% и в отдаленный период с 34,4% до 24,0%, а также улучшение показателя 2-х летней выживаемости с 36,1% до 58,7%. 3. При эндоваскулярной транспеченочной эмболизации ВРВПЖ доля хороших результатов лечения в сроки до 2-х лет наблюдения составила 6,5%, а удовлетворительных - 10,9% (63% неудовлетворительно; 19,6% -неизвестно), тогда как ЭС достоверно (Р<0,05) улучшает эти значения, но только до 8,5% и 14,9% (63,8% и 12,8% соответственно), в свою очередь наилучшие показатели (Р<0,05) получены в группе с ЭЛ - 18,5% и 29,3% (44,6% и 7,6%). 4. Совершенствование тактики применения малоинвазивных вмешательств у больных с кровотечением из ВРВПЖ позволило уже в ближайший период наблюдения снизить частоту рецидивов с 16,4% до 4,2% и соответственно сократить риск прогрессирования ПН с 21,6% до 14,9%, госпитальной летальности с 20,3% до 7,0% и в целом улучшить общую эффективность методики с 77,2% до 91,6%. 5. Комплексный подход к выбору способа малоинвазивной профилактики кровотечения из ВРВПЖ позволил сократить риск развития рецидива геморрагического синдрома в сроки до 24 месяцев наблюдения с 33,1% до 20,2%, ПН с 43,9% до 28,9% и летальности с 52,9% до 31,8%. 6. Оптимизация выбора способа эндоваскулярных и эндоскопических методов лечения и профилактики кровотечений из ВРВПЖ в совокупности с разработанной этапной тактикой применения малоинвазивных и традиционных вмешательств позволили улучшить долю отдаленных хороших и удовлетворительных результатов с 31,9% до 54,9% и сократить частоту общей летальности с 56,0% до 32,6% (Р<0,001). 7. При ЦП значительным анатомо-функциональным изменениям подвергаются артерии гепатолиенального бассейна - прогрессирующее сужение и деформация СПА с обеднением и снижением скорости кровотока по ней: патологическая васкуляризация селезенки за счет увеличения размеров и скорости кровотока в СА. В этой связи, эндоваскулярные вмешательства могут быть рассмотрены в аспекте достижения редукции артериального притока к селезенке и улучшения артериального кровоснабжения печени. 8. Гипердинамическое состояние селезеночной артерии и увеличение артериальной перфузии селезенки имеет прямую корреляционную связь с ПГ и степенью ВРВПЖ. Так, диаметр СА у больных со II ст. ВРВПЖ составил 0,72±0,11 см, скорость кровотока 127±14,1 см/с, при III ст. ВРВПЖ -0,91±1,73 см и 144±15,7 см/с. 9. Разработанные оригинальные методики эндоскопического гемостаза позволили повысить эффективность разобщения гастроэзофагеального венозного коллектора и снизить частоту рецидивов кровотечения в раннем и отдаленном периоде с 19,1% до 7,1%. 10. Оптимизация тактико-технических аспектов при проведении процедуры TIPS позволяет значительно снизить риск развития интраоперационных осложнений и повысить эффективность методики в отношении долгосрочной профилактики рецидивов кровотечения до 92,3% случаев. 11. Внедрение тактического алгоритма лечения и профилактики кровотечений из ВРВПЖ у больных ЦП позволило улучшить показатели двухлетней выживаемости с 35,4±8,0% до 68,5±8,1% (медиану продолжительности жизни с 13 до 22 месяца (Р<0.001).