Клинико-лучевая диагностика и лечение асептических некрозов головки бедренной кости у детей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной Организации Здравоохранения «проблема асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) признается одной из наиболее серьезных угроз здоровью детей в связи с увеличением его частоты, низкой эффективностью при длительной традиционной консервативной терапии, сложностью и травматичностью оперативных схем лечения и протезирования сустава»1. Высокая медико-социальная значимость в современном обществе определяется не только распространённостью данного заболевания, но и значительным экономическим ущербом в связи с частым развитием инвалидизации детей. «Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний тазобедренных суставов, является полная и своевременная диагностика поражения суставов, особенно на ранних стадиях формирования патологического процесса»2. Между тем, «лишь у 6-8% всех заболевших диагноз устанавливается на первой стадии, когда появляются первые жалобы и клинические признаки, но рентгенологические признаки поражения головки бедренной кости отсутствуют или недостаточно убедительны». На мировом уровне развитие современной травматологии, как и медицины в целом, напрямую зависит от стремления улучшить качество оказываемой специализированной помощи. Важной задачей является изучение особенностей клинических проявлений и патологических изменений в головке бедренной кости при различных формах асептического некроза у детей с применением современных лучевых методов исследования, что позволит улучшить качество ранней диагностики и выбор адекватного вида консервативного или оперативного лечения. На сегодняшний день наиболее актуальными остаются вопросы разработки малотравматичных способов замещения некротизированных участков головки бедренной кости современными имплантатами, приводящими к предупреждению прогрессирования асептического некроза. В том числе, немаловажным является разработка новых способов оперативного лечения асептического некроза головки бедренной кости, направленных на улучшение кровообращения и питания в области тазобедренного сустава. За годы независимости предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению медицинской помощи. В результате проведенных мероприятий, в том числе, достигнуты положительные результаты в оказании качественной, высокотехнологичной травматологической помощи. Несмотря на проводимые целевые меры в системе здравоохранения на сегодняшний день, в том числе в травматологии имеются ряд задач ожидающих своего решения. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медикосоциальной помощи детям и другим уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности4. В соответствии с этим изучение факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний тазобедренных суставов у детей, полная и своевременная диагностика поражения суставов, а также совершенствование подходов к радикальному лечению этого контингента больных является одним из актуальных направлений для исследования. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О государственной программе «Год здорового ребенка»» за № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года и «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере. Целью исследования является улучшение результатов лечения АНГБК у детей путем применения современных диагностических исследований и разработки новых методов оперативного лечения. Научная новизна исследования заключается в следующем: разработан малотравматичный способ раннего имплантационного замещения некротизированных участков головки бедренной кости у детей для предупреждения прогрессирования асептического некроза и развития тяжёлого коксартроза; разработан новый способ оперативного лечения асептического некроза головки бедренной кости с применением костной и сухожильно-мышечной пластики, направленный на улучшение кровообращения и питания в области тазобедренного сустава; разработаны клинико-лучевые критерии оценки тяжести течения асептического некроза головки бедренной кости у детей и факторы риска прогрессирования патологического процесса; экспериментально доказана возможность применения геля «Коллапан» для имплантации и пломбировки некротического очага при асептическом некрозе головки бедренной кости; оптимизированы показания к применению консервативного или различных методов оперативного лечения с учётом возраста, вида и степени тяжести асептического некроза головки бедренной кости у детей. Заключение Наиболее частыми причинами развития асептического некроза головки бедренной кости у детей являются болезнь Пертеса - 53,9% преимущественно в возрасте до 15 лет, врождённый вывих бедра с длительным консервативным лечением - 46,1% (преимущественно до 7 лет), Метод ультрасонографии с допплерографией и МСКТ в ранних стадиях (I и II) заболевания в сравнении с рентгенографией обладает более высокой чувствительностью. В III, IV и V стадии наибольшая информация по продолжающемуся процессу в ТБС дает рентгенография с выявлением признаков Гейджа, кальцификации латеральной части эпифиза головки, горизонтального положения ростковой пластинки головки бедра и кисты в метафизе проксимального отдела бедренной кости, развитие которых свидетельствует о крайне тяжелых процессах остеопении и остеопороза. Изучение морфологических особенностей заживления костного дефекта проксимальной части бедра в эксперименте показало, что в отличие от естественной регенерации, применение остеопластического материала «Коллапан» в сочетании с патогенетической терапией значительно ускоряет процессы первичной и вторичной остеорепарации за счет усиления проникновения кровеносных сосудов и повышения зрелости новообразованной костной ткани. Раннее оперативное лечение асептического некроза головки бедренной кости у детей с применением имплантата путем пломбировки очага некроза «коллапаном» или сухожильно-мышечной пластики, позволили предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса, улучшить кровоснабжение и регенеративные процессы, а также ускорить функциональной способности в тазобедренном суставе. При консервативном лечении в 37,4% (у 49 из 131) случаях получены хорошие результаты, у 43,5% (57) - удовлетворительные (в основном при I и II стадиях АНГБК) и у 19% (25) пациентов неудовлетворительные; в свою очередь при оперативном лечении эти показатели составили 72,6% (у 45 из 61), 25,8% (16) и 1,9% (1) соответственно. Хорошие результаты в группе с оперативным лечением связаны в основном с применением методик, разработанных в клинике НИИТО М3 РУз.