Бесплодный брак. Совершенствование терапии с учѐтом патогенетических особенностей репродуктивной функции мужчин с урогенитальной инфекцией

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и возрастает во всех странах мира. Считают, что эта ситуация сильно зависит от частоты распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в данном регионе. ИППП, остаются острой медико-социальной проблемой и представляют серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения. Бесплодный брак влияет на демографические показатели. По последним данным в возрастной группе 20-24 лет коэффициент фертильности сократился на 42%, а в группе 35-39 лет - на 92%4. За годы независимости при проведении реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан, приоритетное внимание стало уделяться вопросам оказания качественной медицинской помощи, были разработаны новые, комплексные методы эффективной терапии и достигнуты значимые положительные результаты. Так, в результате раннего выявления бесплодия у супружеской пары и внедрения своевременной терапии добились повышения качества жизни населения и эффективности профилактики ИППП, укрепления семьи, а также охраны здоровья матери и рождения здорового ребёнка. В настоящее время необходимо устранение проблем в сфере здравоохранения, и «прежде всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества медицинского и социально-медицинского обслуживания населения, формированию здорового образа жизни населения, качественную профилактику врожденной патологии у детей, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и обеспечение полноценной и активной жизни.»5. В связи с этим, укрепление здоровья населения, уменьшение бесплодия, разработка и внедрение в практику методов ранней диагностики, лечения и профилактики ИППП, и его репродуктивных осложнений остаётся одной из актуальных задач. В мире, рост инфицированное™ населения ИППП ведёт к развитию у мужчин хронических инфекционных простатитов, везикулитов, эпидидимитов, к половым расстройствам и бесплодию, что усиливает социальное значение проблемы бесплодия в браке. Недостаток информации о молекулярно-генетической характеристике и роли ИППП в развитии бесплодия, о диагностике, клинике, течении, лечении и профилактики бесплодия, объясняет необходимость дальнейших научных исследований. В связи с этим, разработка и внедрение современных методов диагностики, совершенствование мер профилактики и лечения поражений половых желёз, вызванных ИППП и других факторов риска бесплодия в браке, а также изучение структуры и анатомо-физиологических особенностей репродуктивных органов, остаются главным направлением будущих научных исследований. Данное диссертационное исследование служит выполнению задач, предусмотренных в Постановлении Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» и Государственной Программы «Год здорового ребёнка» от 19 февраля 2014 года № ПҚ-2133, приказе от 7 февраля 2017 года №УП-4947 «Стратегия действия по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годы», № 3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере. Целью исследования явилось изучить особенности факторов риска, структуры и диагностики бесплодия у супружеских пар, с бесплодием обусловленных ИППП, с клинико-микробиологическим обоснованием оптимизации их терапии. Научная новизна исследования заключается в следующем: определена роль мужчины в дебюте инфицирования супругов и в развитии бесплодия, а также влияние поведенческого риска на возможность инфицирования и поражения репродуктивных органов. ведущей причиной женского бесплодия являются обтурационные осложнения, у первично бесплодных женщин - ИППП, а при вторичном бесплодии - чаще послеродовые и постабортные осложнения; ведущим фактором мужской инфертильности являются патологические изменения спермы, а также варикоцеле, воспалительные заболевания добавочных половых желёз с обструкцией семявыносящих путей; у мужчин и женщин в бесплодном браке наиболее типичны микст-инфекции трихомонад, наиболее часто с хламидиями; у мужчин в бесплодном браке с простатитами и везикулитами, установлено снижение концентрации сперматозоидов и резкое уменьшение их подвижности в сперме, особенно у больных со смешанной инфекцией; впервые установлено, что клиническое использование низко интенсивного лазерного излучения у мужчин в бесплодном браке обеспечивает противовоспалительный эффект, способствует нормализации спермы и восстановлению репродуктивной функции; впервые доказано, что под воздействием НИЛИ повышается концентрация активно-подвижных, увеличение количества жизнеспособных и морфологически нормальных форм сперматозоидов. Заключение 1. Первичное бесплодие женщин наблюдается в 1,8 раз чаще по сравнению с вторичным бесплодием. Среди основных причин формирования бесплодия у женщин отмечаются: трубно-перитонеальная непроходимость, эндокринные нарушения, иммунологические изменения. ИППП явилось причиной развития первичного и вторичного бесплодия у более половины обследованных женщин. 2. По результатам проспективных исследований у обследованных пар выявлены моно- и микс- ИППП. Основными причинами развития мужского бесплодия служили: нарушения сперматогенеза (аспермия, патоспермии), варикоцеле, воспалительные заболевания добавочных половых желез с обструкцией семявыносящих путей, иммунологические изменения, эндокринные причины. У обследованных женщин причины бесплодия были: обтурационные органические поражения маточных труб , эндокринная патология, врожденная патология репродуктивных органов. 3. При анализе анамнестических данных, мужчины указали на частые внебрачные половые связи до женитьбы и внебрачные половые связи после, а у обследованных женщин внебрачные половые контакты констатированы у 1,6%. Важная роль в инфицировании семейной пары и в развитии бесплодия принадлежит мужчине, а также уровню риска репродуктивного поведения супругов. Среди обследованных женщин повышенного поведенческого риска содержание лакто- и бифидо- бактерий в 2 раза ниже по сравнению с женщинами из благополучных семей, а количество факультативных микроорганизмов и содержание дрожжевых грибков выше, что является фактором способствующим длительной персистенции ИППП и развитию нарушений репродуктивной функции. 4. Микроскопическое и культуральное исследование у мужчин выявило наличие Trichomonas vaginalis в уретре, эякуляте, как в уретре, так и в эякуляте. Для повышения эффективности лабораторной диагностики скрытого трихомониаза у мужчин находящихся в бесплодном браке, необходимо наряду с микроскопией мазков из отделяемого уретры, использовать культуральный метод с посевом из уретры и эякулята. Хронический трихомониаз у мужчин в бесплодном браке протекает как моно-инфекция, так и микст-инфекция, наиболее часто в сочетание с хламидиями. Корреляционный анализ клинико-лабораторных маркеров инфекционно-воспалительного процесса в уретре и простато-везикулярном комплексе у лиц с трихомонадно-хламидийной инфекциями прямо коррелирует с сопутствующей потенциально патогенной микрофлорой. 5. У 1/5 мужчин в бесплодном браке выявлен бактериальный уретропростатит, который ассоциирован с ИППП. Поражение простатовезикулярной системы в 3/4 случаев связан с поражением Chlamidia trachomatis и больше половины с Trichomonas vaginalis. Негативное влияние хламидийной инфекции на сперматогенез отражается в увеличении времени разжижения эякулята и его вязкости, содержания общего белка и количества лейкоцитов, а также числа неподвижных и малоподвижных сперматозоидов, сперматозоидов с патологией головки, хвостика или шейки, что способствует нарушению репродуктивной функции. 6. Поэтапное одновременное лечение ИППП половых партнеров, согласно предложенного алгоритма (1-этап - лечение трихомониаза; 2-этап -лечение бактериальных ИППП; 3-этап - лечение сопутствующей бактериальной флоры) с обязательным определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам, в комплексе с лазеротерапией, способствует быстрой элиминации ИППП и скрытой патогенной бактериальной флоры, приводит к улучшению половой функции. 7. Комплексное лечение бесплодия у мужчин с уретропростатитами с включением НИЛИ оказывает положительное влияние на репродуктивную функцию, обеспечивая противовоспалительный эффект, способствуя нормализации спермы, путем снижения ее вязкости и времени разжижения, увеличением доли морфологически нормальных сперматозоидов и снижения патологических форм. 8. НИЛИ яичек после оперативного вмешательства при варикоцеле и идиопатическом бесплодии повышает концентрацию морфологически нормальных и активно-подвижных форм сперматозоидов. 9. В течении трёхлетнего наблюдения, после проведённого комплексного этиотропного, патогенетического и оперативного (варикоцеле) лечения бесплодных пар, у жен 126 из 334 мужчин получивших полноценное лечение самостоятельно состоялись беременности, у жен 38 пациентов -роды, у жен 16 -выкидыши. У жен 12 пациентов излеченных от ИППП и их осложнений, подготовленных нами к применению методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), проведение ЭКО, ИКСИ обеспечило оплодотворение яйцеклетки при нарушении сперматогенеза и невозможности самостоятельного зачатия.