ИСТОРИЧЕCКИЙ АСПЕКТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ

Аннотация

Актуальность. Перелом нижней стенки (дна) орбиты остается недиагностированным у пациентов с анофтальмом в 27–33%. Сочетание перелома нижней стенки орбиты с анофтальмом усиливает выраженность анофтальмического синдрома (западение протеза со смещением его книзу по горизонтали; опущение верхнего века с западением верхней переходной складки; пролапс/отвисание нижнего века), что требует реконструкции нижней стенки орбиты. Выполнение компьютерной томографии (КТ) с целью детальной диагностики протяженности перелома нижней стенки орбиты определяет тактику хирургического лечения пациента. 307 Ключевые слова: травма орбиты, дефект, нижняя стенка орбиты, перелом глазницы, диагностика. Передняя и средняя трети орбиты участвуют в смещении перелома, фактически выступая в качестве амортизатора и защищая заднюю треть орбиты от сильного смещения. Pfeiffer (1943) заявил, что из характера перелома при ударе видно, что сила, действующая на глазное яблоко, передается на стенки орбиты, что приводит к переломам тонких структур. Как отдельный вид, отличающийся от перелома скуло-максиллярного комплекса, термин "взрывной перелом орбиты" был введен Converse и Smith (1957) и обозначает перелом дна орбиты без сопутствующего перелома ободка орбиты. Smith и Regan (1957) согласились с Pfeiffer (1943), заявив, что перелом от удара происходит в результате воздействия на мягкие ткани орбиты, что приводит к кратковременному повышению внутриорбитального давления. Это подтверждается другими исследованиями (Converse et al. 1967, Rhee et al. 2002). Этот механизм перелома при ударе (повышение гидравлического давления) был поставлен под сомнение рядом авторов. По их мнению, при травматическом ударе нижний край орбиты достаточно упруг, чтобы передать силу на дно орбиты, что может привести к дистанционным стрессовым переломам стенок орбиты, в то время как край восстанавливается без переломов (Fujino and Makino 1980, Burm at al. 1999). Фуджино (1974) в серии экспериментов на высушенном человеческом черепе без содержимого глазницы продемонстрировал, что латунный боек весом 420 г с плоской силиконовой пластиной при падении на инфра-орбитальный край с высоты 15 см вызывает линейный перелом дна орбиты. При падении груза с высоты 20 см образовался вдавленный перелом выпуклой части дна орбиты. Оба этих перелома произошли без перелома края глазницы. Эта теория известна как теория трансмиссии (смятия) кости. Похоже, что оба механизма приводят к переломам орбитального дна, но такой перелом может произойти при меньшей силе гидравлического, чем передаточного механизма (Waterhouse et al. 1999, Ahmad et al. 2000, Ahmad et al. 2003). Из-за сложного строения стенок орбиты модели переломов значительно различаются как по месту расположения, так и по степени тяжести. Наиболее распространенным местом перелома при вывихе является дно орбиты (Tong et al. 2001). В высокоэнергетические переломы иногда вовлекаются дно, крыша, медиальная и латеральная стенки. Клинические проявления различны, но могут включать пери-орбитальный отек, а также энофтальм и диплопию (Greenwald et al. 1974, Catone et al. 1988, Tong et al. 2001). Энофтальм является результатом воздействия ряда причинных факторов. Он может возникнуть при разрыве периорбиты и вытекании орбитального жира в верхнечелюстную пазуху (Putterman 1991) или может быть связан с травматической атрофией жира в результате гематомы и воспалительного процесса низкого уровня (Putterman 1991). С другой стороны, энофтальм может возникнуть при захвате различных внутриорбитальных структур в месте перелома, или может быть вызван увеличением орбиты в результате перелома и смещения стенок орбиты наружу (Pfeiffer 1943, Manson et al. 1986, Jin et al. 2000). В своем ретроспективном исследовании Gilbard и 12 коллег (1985) сообщили, что энофтальм встречается примерно у 22% пациентов с переломами стенок орбиты. Бинокулярная диплопия является одним из распространенных симптомов травмы орбиты. Она является результатом отклонения зрительных осей. Отклонение может быть вызвано несколькими факторами. Защемление мягкотканых структур в области перелома может нарушить работу мышц (Hammerschlag et al. 1982). Деформация соединительной ткани внутри орбиты может вызвать нарушение 308 подвижности глобуса (Koorneef и Zonneveld 1987). Смещение стенок орбиты, приводящее к изменению происхождения экстраокулярных мышц, также может изменить зрительные оси. Tessier (1986) предполагает, что диплопия вызвана повреждением нервов, приводящим к окуломоторному дисбалансу. Любое повреждение черепных нервов III, IV и VI может привести к бинокулярной диплопии. Повреждение инфра-орбитального нерва является распространенным последствием перелома внутренней стенки орбиты. Сообщается, что от 25% до 75% пациентов испытывают ту или иную степень нарушения инфраорбитальной чувствительности после перелома стенки внутренней орбиты (Bartkowski and Krzystkowa 1982, Tong et al. 2001). Морфология кости зависит от механической среды и истории нагрузки (Hylander 1977, Lanyon 1987, Al-Sukhun