Современные принципы гастроэзофагопластики в реконструктивновосстановительной хирургии пищевода

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения, а также обновленной версии базы мировых данных по раку GLOBOCAN 2012, поддерживаемой Международным агентством онкологических исследований (IARC), «в структуре заболеваемости рак пищевода занимает 6 место (3%), а среди опухолей желудочно-кишечного тракта - третье (после рака желудка и толстой кишки), в 2015г. в мире было зарегистрировано 425 тысяч первичных случаев заболевания раком пищевода и 320 тысяч умерших от этого заболевания. Уровень заболеваемости за последние десятилетия имеет неуклонный рост. При раке пищевода наблюдается высокий уровень летальности до года, а показатели 5-летней выживаемости больных не превышают 3,5-13%» 1 . «Несмотря на значительные достижения и прогрессирующее совершенствование оперативной техники реконструктивно-восстановительная хирургия пищевода продолжает оставаться одним из наиболее сложных направлений в торакоабдоминальной хирургии, причем наиболее значимые успехи были достигнуты в последние десятилетия, что обусловлено внедрением новых технологий, совершенствованием методов диагностики, а также несомненными успехами анестезиологии и реаниматологии, позволившие выполнять сложнейшие одномоментные вмешательства на пищеводе».2 К настоящему времени остаются нерешёнными вопросы своевременной диагностики и лечения рака этой локализации. С первых дней независимости нашей страны по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению достигнуты положительные результаты. В результате проведенных мероприятий, в том числе, «достигнуты положительные эффекты в снижении частоты осложнений после реконструктивно-восстановительных вмешательств на пищеводе»3 . В течение последних 5 лет отмечается улучшение качества лечения, а также снижение летальности после эзофагопластики до 5%, что, безусловно, связанно с внедрением новых информативных методов диагностики, а также сложных высокотехнологичных вмешательств. На сегодняшний день согласно указу Президента Республики Узбекистан о стратегии действий по дальнейшему развитию, обозначены задачи по повышению качества медицинской помощи населению 4 . Исходя из этого, разработка современных принципов гастроэзофаго пластики в реконструктивно-восстановительной хирургии пищевода является одним из актуальных направлений для решения поставленных задач. В начальном периоде становления хирургии пищевода основное внимание уделялось резекционному этапу, который включал решение таких проблем, как определение оптимального хирургического доступа, обеспечение анестезиологического пособия, технику резекции и экстирпации пищевода. В настоящее время наиболее важным моментом является так называемый реконструктивно-восстановительный этап, который включает в себя выбор органа для пластики пищевода, способ формирования трансплантата и пищеводных анастомозов (ПА). «Наиболее распространенным вмешательством в хирургии рака пищевода и его доброкачественных сужений является субтотальная экстирпация пищевода (ЭП) с гастроэзофагопластикой, т.к. благодаря своим пластичным качествам и особенностям кровоснабжения желудок считается оптимальным органом для формирования трансплантата. Однако, все же в 5-10% случаев наступает частичный или тотальный некроз трансплантата, который часто заканчивается фатально из-за развития гнойного медиастинита и эмпиемы плевры».1 «Перемещение желудочного трансплантата на шею требует обширной мобилизации желудка и сопровождается перевязкой части основных питающих его сосудов, чем объясняются такие нередкие осложнения, как ишемические некрозы желудочного трансплантата и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, которые в среднем составляют 7-20%».2 В результате целенаправленных организационных и практических мероприятий, утвержденных Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также постановления кабинета министров «Об организации деятельности научно-исследовательского института общественного здоровья и организации здравоохранения» СЗ РУз-19 от 2017 года и других нормативно-правовых документах принятых в данной сфере, в настоящий период достигнуты значимые результаты в развитии медицины, что и обусловило высокую актуальность настоящего исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями пищевода путем совершенствования периоперативного ведения, разработки и внедрения нового способа формирования гастротрансплантата. Научная новизна исследования заключается в следующем: выявлена сложная взаимосвязь между основными причинами, приводящими к некрозу трансплантата и недостаточности пищеводных анастомозов после пластики пищевода, на основании чего сформулированы основные современные принципы гастроэзофагопластики. систематизированы группы послеоперационных осложнений после реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе, что позволило разработать комплекс мер по их профилактике. разработана новая методика формирования трансплантата из большой кривизны желудка при экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропласти кой. изучена резервуарная и эвакуаторная функция гастротрансплантата с сохраненным антральным отделом желудка. разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий в периоперативном ведении больных, направленный на снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности. Заключение 1. Экстирпация пищевода характеризуется высокой частотой различных послеоперационных осложнений, достигающих 59,4%, основными причинами которых являются: исходное тяжелое состояние больных; высокая частота клинически значимой сопутствующей патологии; длительность и травматичность хирургического вмешательства, а также выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде; 2. Предложенная систематизация послеоперационных осложнений позволила разработать оптимальный комплекс мероприятий, направленный на их профилактику на всех этапах хирургического лечения больных с заболеваниями пищевода; 3. Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от нозологии показал, что наиболее часто они развились у пациентов с опухолями пищевода. Изучение структуры послеоперационных осложнений экстирпации пищевода показало, что бронхо-легочные развились у 46,6%, специфические у 22,2%, гнойно-воспалительные у 18,4%, сердечнососудистые у 10,3%, тромбо-эмболические у 5,6%, кровотечения у 2,9% и прочие осложнения у 5,9% больных. 4. Разработка нового способа формирования гастротрансплантата позволяет создать изоперистальтическую трубку из большой кривизны желудка с адекватным кровоснабжением, сохраненной резервуарно-эвакуаторной функцией и достаточной длины для создания внеполостных шейных анастомозов. 5. Внедрение в клиническую практику нового способа формирования гастротрансплантата позволило достоверно (%2=29.9, р<0.001) уменьшить частоту специфических осложнений с 43% в контрольной до 11,6% в основной группе, а также гнойно-воспалительных осложнений (%2=34.61, р<0.001) с 39,2% до 7,7% соответственно. 6. Рентгенологическое и радиоизотопное исследование гастротрансплантата, сформированного по оригинальной методике, показало у всех исследованных больных порционно-ритмичный и замедленный тип эвакуации бария и радиофармпрепарата из дистальной части желудочной трубки, что свидетельствует об адекватной резервуарно-эвакуаторной функции. 7. Разработка и внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленный на оптимизацию предоперационной подготовки, анестезиологического и хирургического пособия, послеоперационного ведения больных с заболеваниями пищевода, позволило достоверно (%2=5.277, р=0.021) уменьшить частоту летальных исходов с 17,7% в контрольной до 7,7% в основной группе. 8. Изучение общей структуры причин летальных исходов после экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой показало, что у 42,3% к фатальному результату привели гнойно-септические осложнения, у 34,6% - сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения, у 15,4% - бронхо-легочные осложнения, у 3,8% - острая печеночная недостаточность и у 3,8% - интраоперационное повреждение трахеи и бронха. 9. Внедренный в клиническую практику новый способ формирования гастротрансплантата позволил достоверно (х2=4.607, р=О.ОЗ 1) снизить долю гнойно-воспалительных и специфических осложнений в структуре летальности с 50% в контрольной до 33,3% в основной группе.