Профилактика и лечение перинатальных осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом и репродуктивными потерями в анамнезе

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) повышенный показатель потерь желанных беременностей обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы невынашивания беременности. Одной из главных проблем акушерства является невынашивание беременности, частота которого составляет 10-25%, оставаясь высоким, по сей день1. По данным ряда авторов среди множественных причин невынашивания около 55-62% являются дефекты коагуляционных протеинов или тромбоцитов, одним из проявлений которых является антифосфолипидный синдром (АФС). За годы независимости в нашей стране особое внимание уделялось совершенствованию системы здравоохранения, особенно защите материнства и детства. В результате, проведенных мер в системе здравоохранения, за последние десять лет материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сократилась на 8,2%. На сегодняшний, день по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой населению, является необходимым проведение «укрепления материально-технической базы медицинских учреждений; дальнейшая реализация комплексных мер по укреплению здоровья семьи, охране материнства и детства, расширению доступа матерей и детей к качественным медицинским услугам, оказанию им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, снижению младенческой и детской смертности, проведение раннего скринингового обследования беременных женщин, проведение мер по раннему выявлению акушерских осложнений». Для повышения эффективности мероприятий по ранней диагностике, лечению и профилактике осложнений АФС в мире проводится широкий круг научных исследований, святи с этим, имеющие акушерские осложнения, обосновано применение антикоагулянтов с целью профилактики и понижения рецидивов тромботических осложнений у женщин фертильного возраста, имеющие акушерские осложнения, проводится усовершенствование оптимальных схем скрининговых мероприятий, выбор оптимальной тактики скринингового подхода, разработать систему предупреждения риска развития репродуктивных осложнений среди женщин репродуктивного возраста, разработать алгоритм, направленный снижению осложнений АФС, заслуживают отдельного внимания комплексные схемы профилактической работы среди женщин, направленные на улучшение качества их жизни и здоровья женщин фертильного возраста. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, предусмотренных в Государственной программе «Год здоровой матери и ребенка» утвержденной в Постановлениях Президента Республики Узбекистан № ПП-2487 от 9 февраля 2016 г. и № ПП-1652 «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28 ноября 2017 г. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, поставленных Президентом Республики Узбекистан от 7 февраля 2017 года №УП-4947 «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере. Целью исследования: разработать алгоритм лечения перинатальных осложнений, обусловленных антифосфолипидным синдромом, на основе усовершенствования тактики ведения женщин вне и во время беременности. Научная новизна исследования состоит в следующем: определены у беременных с антифосфолипидным синдромом, гемостазиологические критерии повышения показателей скрининг-тестов гемостаза D-димер и РКМФ и действие на прерывание беременности, на основании образования тромбов в результате повышения клеточномолекулярной адгезии в результате активации тканевых факторов в результате повышения продукции моноцитов; определены прогностические особенности продукции провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и ФНОа и их патогенетическая информативность, предшествующая перинатальным осложнениям; доказано апоптотическое воздействие провоспалительных цитокинов в развитии перинатальных осложнений на основании индукции медиаторов активирующих коагуляционный каскад в зависимости от повышения показателей маркеров тромбофилии (D-димер и РКМФ); определены корреляционные взаимосвязи между показателями свертывающей системы, цитокинового статуса в крови и показателями маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с антифосфолипидным синдромом; разработан алгоритм комплексного лечения у женщин с антифосфолипидным синдромом, включающий применение Эссенциале форте Н для восстановления репродуктивной функции и системы гемостаза, Серрата для контроля активности интерлейкинов, а также Кардиомагнил для контроля ингибиция циклооксигеназы-1; определена эффективность разработанной тактики лечения по сравнению с традиционной тактикой лечения у женщин с антифосфолипидным синдромом; Заключение 1. Комплексное обследование на наличие антифосфолипидного синдрома у пациенток с синдромом потери плода позволило установить, что антифосфолипидный синдром выявлен в 14,1% случаев, в результате которого развилось невынашивание беременности (26,5%), антенатальная гибель плода (15,0%), неразвивающаяся беременность (12, 5%), ПОНРП (18,4%), преэклампсия (14,3%) случаев. 2. У беременных с антифосфолипидным синдромом отмечается усиление коагуляционного потенциала с признаками внутрисосудистого патологического тромбогенеза в сочетании с повышением маркеров тромбофилии, которое усугубляется во время беременности на фоне адаптационного повышения свертываемости без проведения прегравидарной терапии в первом триместре РКМФ до 11,01 + 1,49, D-димер до 907,52+66,38; во втором триместре РКМФ до 9,75+1,79, D-димер до 1157,32+96,76 и в третьем триместре РКМФ до 8,23+3,79, D-димер до 1510,42+17,51. 3. Благоприятный перинатальный исход при антифосфолипидном синдроме зависит от наличия прегравидарной терапии, без проведения которой риск перинатальных потерь составлял лишь 17 (44,74%) из числа 38 беременностей. 4. Установлены корреляционные взаимосвязи между изученными маркерами у беременных и МППК так, как определены прямые сильные корреляционные связи между ФНОа и ИЛ-6 (г=+0,80); РКМФ и ФНОа (г=+0,85); прямая связь средней силы между ИЛ-1 и ИЛ-6 (г=+0,76); прямая сильная корреляционная связь между СДО и ИЛ-1 (г=0,70); обратная корреляционная связь средней силы между СДО и ФНОа (г=-0,40). 5. Использование тестов гемостаза (РКМФ, D-димер) у беременных выявило прямую зависимость между репродуктивной потерей и степенью выраженности нарушения свертываемости. 6. Клинической картине акушерских и перинатальных осложнений предшествует нарушение продукции прововоспалительных цитокинов. Маркерами прогноза развития перинатальных осложнений являются следующие показатели в крови у беременных: ИЛ-1 до 142,32+17,54, IL-6 до 53,18+6,19, ФНОа до 123,92+18,08 в первом триместре, ИЛ-1 до 91,13+12,77, IL-6 до 62,45+12,31, ФНОа до 98,36+16,46 во втором триместре и ИЛ-1 до 105,09+19,43, IL-6 до 70,45+13,11, ФНОа до 107,33+19,67 в третьем триместре. 7. Критериями эффективности лечения женщин с АФС вне и во время беременности определены при показателях скрининг-тестов гемостаза РКМФ-4,01 мг/100мл; Б-димера-581,5нг/мл и маркеров воспаления ИЛ-1 -59,4 пг/мл; ИЛ-6 - 31,5 пг/мл и ФНОа - 51,0 пг/мл. 8. Разработанный и предложенный алгоритм лечения женщин с АФС позволяет статистически значимо снизить частоту перинатальных осложнений на 13,8%, акушерских осложнений на 8,3%. Внедрение разработанных стандартов лечения больных с антифосфолипидным синдромом позволило оптимизировать оценку лечения, сократить количество необходимых диагностических манипуляций, что обусловило снижение финансовых затрат на прегравидарном этапе подготовки женщин с антифосфолипидным синдромом.