Пути улучшения диагностики и лечения нестабильных переломов костей таза при сочетанной травме…

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным ВОЗ, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. «Одним из ведущих повреждений при политравме являются переломы таза, которые встречаются в 10-40% случаев»1. При этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмонии, нейротрофические осложнения), обусловливающие высокий «процент летальных исходов - до 70% случаев»2. Согласно результатам American association for the surgery of trauma multi-institutional trial (2016), «внутрибольничная летальность при тяжелых повреждениях костей таза достигает 9,0%. Диагностика этих переломов представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов»3. Ограниченная информативность рентгенологического обследования может быть повышена применением специальных укладок. В настоящее время для успешного оперативного лечения сложных переломов таза и вертлужной впадины необходимо проведение компьютерной томографии, которая не всегда доступна районному звену травматологической службы. С первых дней независимости нашей страны по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению выполнены планомерные мероприятия и внедрены эффективные модели системы здравоохранения и достигнуты положительные результаты. В результате проведенных мероприятий, в том числе, достигнуты положительные эффекты в улучшении диагностики и лечения нестабильных переломов костей таза при сочетанной травме. «В течение последних 5 лет отмечается улучшение качества лечения до 30,2%, что, безусловно, связанно с внедрением новых информативных методов диагностики, а также сложных высокотехнологичных вмешательств»4. На мировом уровне развитие современной травматологии, как и медицины в целом, «напрямую зависит от ранней диагностики, а значит и своевременном, незамедлительном лечении травматических повреждений различной локализации независимо от тяжести клинического статуса и сложности возможного оперативного вмешательства»5. Внедрение в ортопедию современ них технологий и ортопедического damage control позволило улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями таза. Однако «частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями при политравме составляет от 20 до 30,5%»'. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нестабильные переломы костей таза сопровождаются утратой его опорной функции и являются показанием к оперативному лечению. В результате целенаправленных организационных и практических мероприятий, утвержденных Постановлением Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере, в настоящий период достигнуты значимые результаты в развитии медицины, в том числе и в области травматологии и ортопедии, что и обусловило высокую актуальность настоящего исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения полифокальных переломов костей таза при сочетанной травме на основе оптимизации клинико-диагностического алгоритма и разработки новых методов комплексного лечения, устройств и способов миниинвазивного остеосинтеза. Научная новизна исследования заключается в следующем: изучена структура политравмы и определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; разработана и внедрена в клиническую практику службы экстренной медицинской помощи унифицированная лечебно-диагностическая программа выбора оптимальной тактики лечения больных с полифокальными и нестабильными повреждениями таза при сочетанной травме; усовершенствован стержневой аппарат наружной фиксации для малоинвазивного лечения нестабильных повреждений таза, позволяющий добиться стабильной фиксации тазового кольца и качественной репозиции костных отломков; в механическом эксперименте обоснована эффективность усовершенствованного аппарата при действии различных статических нагрузок и их максимальные численные значения для обеспечения адекватной работы в упругом режиме; определены технические преимущества усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, комплектация которого позволяет применять его как в облегченном варианте для стабилизации таза при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции полифокальных и нестабильных повреждений таза; разработан спице-стержневой аппарат для лечения чрезвертлужных повреждений таза «Аппарат таз-бедро», позволяющий достигнуть эффективной боковой тяги по оси шейки бедренной кости, добиться жесткой фиксации и тем самым избежать деформации конструкции; разработана и экспериментально обоснована эффективность методики имплантации эмбриональных аллофибробластов для усиления стимуляции процессов остеорепарации при повреждениях костной ткани и процессов соединительнотканной регенерации при разрывах хрящевой части лонного сочленения. Заключение 12. В структуре политравмы нестабильные повреждения тазового кольца составляют 31,6%, при этом в 78,8% случаев эти нарушения локализуются одновременно в переднем и заднем его отделах и в большинстве своем (98,3%) носят закрытый характер. 13. Определяющим фактором в формировании частоты летальности при сочетанных повреждениях таза является тяжесть полученной травмы с развитием необратимых осложнений на фоне травматического шока в 16,1% случаев (97,4% в структуре причин летальности). 14. Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза, основанных на традиционных клинико-диагностических стандартах, показал, что в структуре всех осложнений, частота которых составила 23,5%, 80% приходится на различные тактические (25,7%) и технические (54,3%) недочеты и только 20% на осложнения, не связанные с предпринятой тактикой лечения. 15. Усовершенствованный стержневой аппарат внешней фиксации в отличие от прототипов позволяет добиться стабильной фиксации при повреждениях любого отдела тазового кольца, выполнять качественную репозицию костных отломков, как при проведении противошоковых мероприятий, так и на других этапах лечения. 16. Применение усовершенствованного аппарата внешней фиксации таза для восстановления стабильности тазового кольца и спице-стержневого аппарата для фиксации чрезвертлужных переломов позволило сократить период постельного ортопедического режима с 3,4 до 1,3 недели, длительность реабилитации с 11,2 до 8,6 недель и увеличить показатель отличных и хороших отдаленных результатов с 52,8% до 82,5%. 17. Консервативное лечение должно использоваться при стабильных повреждениях таза типа А, при этом применение разработанного клинико-диагностического алгоритма позволило уменьшить риск допущения тактических и технических ошибок и соответственно увеличить долю отличных и хороших отдаленных результатов с 70,5% до 84,2%. 18. Двухэтапное лечение полифокальных повреждений таза при сочетанной травме с первичной стабилизацией стержневым аппаратом и последующей репозицией с окончательным остеосинтезом погружным или комбинированным методом в совокупности с разработанными этапами диагностики и выбора оптимальной тактики лечения позволили улучшить долю отличных и хороших результатов с 81% до 90%. 19. Применение тактического клинико-диагностического алгоритма с оптимизацией выбора комбинированного метода лечения для тяжелых ротационно и вертикально нестабильных повреждений таза позволило достичь хорошей репозиции смещений и увеличить показатель отличных отдаленных функциональных результатов с 57,1% до 69,2%. 20. Разработанная программа оптимизации выбора тактики лечения больных с полифокальными и нестабильными повреждениями таза позволила стандартизировать действия медицинского персонала и в совокупности с внедренными усовершенствованными аппаратами внешней фиксации обеспечила снижение частоты послеоперационных осложнений с 23,5% до 6,5% и увеличение доли отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 67,1% до 84,8%. 21. Экспериментальные исследования заживления костного дефекта после имплантации аллогенных фибробластов показали, что первичная костная мозоль формируется из клеточно-волокнистой предварительной мозоли без хондроматозной реакции, сократив период развития новообразованной остеоидной ткани с 21,4 ±0,9 до 15,3±О,7 суток (Р<0,001). 22. Морфологические исследования процессов восстановления дефекта разрыва хрящевой части лонного сочленения после имплантации стволовых фибробластов в эксперименте показали, что уже со 2-й недели отмечается формирование новообразованных тяжей фибро- и хондроматозной ткани, а к 4-й неделе (22,4±0,9 против 27,1 ±0,9 суток в группе контроля, Р<0,001) образование двухслойной хрящевой ткани.