Неотложная хирургическая помощь при тромбозах вен нижних конечностей и таза

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), острые тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) являются распространенным заболеванием и представляют собой актуальную проблему современной медицины. Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза в общей популяции составляет 160 случаев на 100 000 населения. В США ежегодно регистрируется 50-100 тыс. смертей от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что составляет 10-20% от общего количества больных, перенесших тромбоэмболию. По данным многочисленных исследований в 40-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз [Olie V. et al., 2014, France]. В нашей стране с первых дней обретения независимости первостепенное значение уделяется реформированию системы здравоохранения, укреплению здоровья населения и профилактике социально значимых заболеваний. В результате осуществляемых программных мер, в том числе, по совершенствованию диагностики, лечения больных с тромбозами глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и профилактики ТЭЛА, а также оказанию высококвалифицированной специализированной медицинской помощи этому контингенту больных в хирургических отделениях экстренной медицинской помощи удалось сократить сроки стационарного лечения с 10-14 дней до 7-9 дней. Интерес к изучению данной патологии в мире объясняется ее распрастраненностью и высоким удельным весом в структуре заболеваний сосудов, склонностью болезни к рецидивам, а также серьезными последствиями в виде хронической венозной недостаточности (ХВН). Ситуацию нередко осложняет латентное течение тромбоза, когда правильный диагноз устанавливается уже при осложнениях основного заболевания в виде ТЭЛА. Положение усугубляется еще и тем, что более 8%, летальных исходов, связанных с ТЭЛА, происходят у пациентов перенесших экстренное хирургическое вмешательство. В этой связи своевременно оказанная хирургическая операция является единственным средством профилактики ТЭЛА. Подвергается обсуждению хирургическая профилактика ТЭЛА путем имплантации кава-фильтра (КФ). Многочисленные осложнения этого вмешательства в виде миграции эндовенозных устройств, тромбоза, образования паравенозных гематом служат поводом для его общей негативной оценки. С другой стороны, должным образом не рассмотрены альтернативные предложения по использованию экстравенозных устройств типа кава-клипс (КК), хотя их разработка и совершенствование в ряде ангиохирургических центров продолжается. Очевидно, что усовершенствование этих методов повысит эффективность экстренной хирургической помощи при тромбозах вен нижних конечностей и профилактики ТЭЛА. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных Указом Президента Республики Узбекистан № УП-3923 «Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации государственной программы развития здравоохранения» от 19 сентября 2007 г., и Постановлением № ПП-1652 «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28.11.2011 г„ а также других нормативно-правовых документов, принятах в данной сфере. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения острых тромбозов вен нижних конечностей и профилактики тромбоэмболии легочной артерии путем совершенствования лечебно-диагностической тактики. Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые выявлена частота и структура острых тромбозов вен нижних конечностей и таза, а также вариабельность генетических и молекулярных факторов тромбофилии; доказана высокая степень влияния мутации гена фактора FV-Leiden на развитие тромбоза глубоких вен; разработаны новые модели клипсы и устройство для клипирования нижней полой вены с целью предупреждения тромбоэмболии легочной артерии; доказано, что разработанные клипирующие устройства лишены недостатков и осложнений, характерных для эндовенозных кава-фильтров (миграция фильтров, перфорация стенки нижней полой вены, забрюшинные гематомы, инфильтрации и фиброз); выявлено снижение риска развития тромбоэмболии легочной артерии при использовании активных хирургических и консервативных методов лечения. Заключение 1. За 11 лет наблюдений, показатель заболеваемости воспалительнотромботическими поражениями вен у больных, пролеченных в нашем Центре, находился приблизительно на одном уровне: с минимумом (14,5%) в 2004 году и максимумом (21,7%) в 2012 году. При этом количество нуждающихся в экстренной флебологической помощи было стабильно выше, чем при остром панкреатите и осложненных формах язвенной болезни. Эти цифры фактически не отличаются от показателей по г.Ташкенту в целом. 2. Относительная частота острых тромботических поражений вен НК и таза, выявленная у больных специализированных отделений РНЦЭМП колебалась от 4,1 до 8,1%, причем наиболее часто у больных травматологического отделения (8,1%). 3. В условиях функционирования службы экстренной медицинской помощи в комплексном обследовании и мониторинге больных с флеботромбозами, основным методом является ультразвуковое ангиосканирование. При этом его чувствительность, специфичность и точность в отношении ТГВ ниже паховой складки доходят до 96-100%, но при более проксимальных поражениях снижаются до 65%. 4. Сравнительный анализ частоты встречаемости генетических изменений трех основных аллелей и генотипов у больных с ТГВ показал достоверно значимое превалирование случаев мутации по гену фактора FV-Лейден (в 5,7 раз), по сравнению со здоровыми донорами (Р=О,О381, х" тест). 5. Проведенные эксперименты показали надежность функционирования разработанных устройств для парциальных окклюзий вен: во всех случаях удалось зарегистрировать задержку каваклипсой эмболов из полиуретановой губки, если диаметр кусочка губки был более 50% от просвета бедренной вены. Гистологическими исследованиями доказано отсутствие выраженной тканевой реакции, как со стороны стенки вены, так и окружающих тканей на каваклипсу сделанную из титана. 6. При выявлении эмбологенных форм тромбоза в системе НПВ, метод кава-клипирования титановой клипсой собственной конструкции является надежным и безопасным методом хирургической профилактики ТЭЛА. Наружные устройства (каваклипсы) лишены характерных для интравенозных устройств (КФ) осложнений, и даже в отдалённом периоде (до 12 лет) не являются источником опасных последствий. 7. Проведенный анализ ближайших и отдаленных, до 12 лет результатов хирургической профилактики ТЭЛА с использованием разработанных кава-клипирующих устройств убедительно показывает преимущества последних: количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при кава-клипировании оказалось самым минимальным - 2,2%, по сравнению с имплантацией КФ - 6,3%, и пликацией - 8,9%. В отдаленном периоде наблюдается аналогичная картина - 15,1%, 23,6% и 32,0% и соответственно. 8. При консервативном лечении больных с эмбологенными флеботромбозами повторные эпизоды ТЭЛА мы наблюдали у 31,7% пролеченных пациентов, уровень летальности доходил до 23,2%. У пациентов, которым были применены методы хирургической профилактики ТЭЛА, данное осложение имело место в 2,9% случаев, а летальность в этой группе не превышала 0,8%. 9. Внедрение в клиническую практику способа профилактики ТЭЛА клипированием НПВ титановой клипсой позволило в 1,8 раз снизить количество ретромбозов, в 3,1 раза - развитие ХВН в отдаленном послеоперационном периоде и на 30% уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.