Судебно-медицинская оценка повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. На сегодняшний день в мире отмечается увеличение травматизма в результате интенсификации использования современных транспортных средств, развития различных видов спортивных игр, а также получения травм в быту и на производстве. Смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов. В Европе более 150000 человек умирают каждый год в результате травм, таких, как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и т.д. Механические повреждения живота встречаются в 2-5% случаев. С первых дней независимости в нашей стране с целью повышения качества оказания медицинской помощи ведется планомерная работа по внедрению эффективных моделей системы здравоохранения, а также целенаправленное использование современных методов диагностики. В частности, использование компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики позволило улучшить раннюю диагностику повреждений органов брюшной полости тупыми предметами. В результате продолжительность жизни выросла у мужчин от 67 до 73,5, а у женщин до 75,8 лет.1 В мировой судебно-медицинской практике проблема повышения эффективности экспертной оценки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства связана с необходимостью разработки таких целевых научных проблем, как: разработка научных основ определения степени тяжести абдоминальных травм и определения тактики лечения у живых лиц, изучение механизмов образования повреждений паренхиматозных (печень, селезенка и почки) органов брюшной полости, трактовка степени и характера повреждений с учетом механогенеза, выявление зависимости характера повреждений от воздействующих факторов, разработка современных клинических и инструментальных методов исследования травм и механизмов выявления морфологических показателей повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при летальных исходах, обоснование выявленных морфологических признаков при повреждениях паренхиматозных органов тупыми предметами. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, сформулированных в Законе Республики Узбекистан от 01 июня 2010 года «Закон о судебной экспертизе», в Постановлении Президента Республики Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 г. «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере. Целью исследования является раскрыть клинико-инструментальные и морфологические особенности повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при травмах живота тупыми предметами. Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые разработаны судебно-медицинские критерии повреждений печени, селезенки и почек, позволяющие с большой долей вероятности установить вид травматического воздействия, механизм образования и обстоятельства получения травмы; разработаны экспертные критерии оценки подкапсульных кровоизлияний паренхиматозных органов в зависимости от расположения и объема у живых лиц; обоснованы экспертные критерии оценки степени тяжести (легкие, средней тяжести, тяжкие) телесных повреждений при повреждениях тупыми предметами органов брюшной полости и забрюшинного пространства; усовершенствованы механизмы судебно-медицинской оценки, повышения качества судебно-медицинских экспертиз при травме тупыми предметами печени, селезенки и почек; разработаны практические рекомендации для повышения достоверности результатов визуальных, морфологических, клинических и инструментальных методов исследований при судебно-медицинской экспертизе в случаях повреждений печени, селезенки и почек тупыми предметами. Заключение На основании проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Судебно-медицинская оценка повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства» представлены следующие выводы: 1. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в исследованный период 2004-2015 гг. составляли 5,1±0,2% всех травм. Половина этих случаев (2,5%) - тупые травмы живота, из которых 60% - это повреждения брюшной стенки, 34,1% - повреждения паренхиматозных органов. Большинство пострадавших - лица мужского пола (63%) в возрасте 16-40 лет. В структуре видов травм преобладают бытовые (51,9%) и транспортные (47,6%) травмы. 2. В 90,9% травмы носят характер изолированных и в 9,1% - сочетанных повреждений. Среди живых лиц тяжкие телесные повреждения составляют 11,8%, при летальных исходах 97,7%. При тупых травмах живота наиболее частыми повреждениями паренхиматозных органов являются травмы почек (19,4%); травмы печени составляют 7,9%, селезенки - 6,7%. 3. Ведущими причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия (37,9-52,2%), драки или избиения (12,6-28,7%), падения с высоты (12,6-19,1%). Тяжесть повреждений и их исходы зависят от причины, характера и силы воздействующего удара, места его приложения, площади воздействующей поверхности. 4. Повреждения печени в виде одиночных подкапсульных кровоизлияний и разрывов капсулы и паренхимы печени в месте непосредственного удара присущи для действия тупого предмета с ограниченной поверхностью, тогда как при действии неограниченной поверхности наблюдаются множественные разрывы с элементами размозжения. При падении с высоты чаще всего регистрируются подкапсульные кровоизлияния, разрывы паренхимы и связок, а также отрыв органа от связочного аппарата. При сдавлении тела тупыми предметами отличительной особенностью является наличие центральных разрывов и размозжения паренхимы печени. 5. Повреждения селезенки при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью выражаются в виде подкапсульных кровоизлияний, разрывов капсулы и паренхимы линейной и звездчатой формы в области ворот. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы селезенки на диафрагмальной поверхности наблюдаются при ударе в области левой боковой поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота. Повреждения селезенки при действии тупого предмета с неограниченной поверхностью отличаются множественностью и локализацией, как на диафрагмальной, так и на висцеральной поверхностях органа. Фрагментация, размозжение органа и разрыв сосудистой ножки характерны для сдавления тела, тогда как разрывы связок, паренхимы и разрушение органа наиболее часто наблюдаются при падении с высоты. 6. Повреждения почек в виде подкапсульных кровоизлияний, разрывов капсулы и паренхимы, идущих от ворот по задней поверхности почек, наблюдаются при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область, тогда как локализация разрывов на передней поверхности отмечается при ударе в подреберье. Множественные разрывы паренхимы на задней поверхности с переходом на переднюю, частичный и полный отрыв, размозжение органа отмечаются при воздействии тупого предмета с неограниченной поверхностью. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы в области ворот, глубоко проникающие в ткань органа с массивным кровоизлияниями в забрюшинной и околопочечной клетчатке отмечаются при сдавлении почек, тогда как при падении с высоты наблюдаются очаговые подкапсульные кровоизлияния и разрывы в области ворот, проникающие вглубь органа с частичным отрывом почки в области ножки. 7. Медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении телесных повреждений при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: размозжение, отрыв и чрескапсульный разрыв паренхиматозных органов брюшной полости однозначно трактуются как тяжкие телесные повреждения и не требуют дополнительного определения развития угрожающего жизни состояния; подкапсульные гематомы в большинстве случаев расцениваются как тяжкие телесные повреждения в случаях разрыва капсулы; подкапсульные гематомы без нарушения целостности капсулы с образованием разрывов и подкапсулярной гематомы, не представляющие угрозы для жизни пострадавшего, оцениваются по исходу повреждения. 8. Повреждения печени чаще всего наблюдаются у лиц с летальным исходом (79,7%), тогда как повреждения почек чаще встречаются у живых лиц (56,9%). Более выраженные повреждения паренхиматозных органов в виде размозжения и отрыва встречаются только у пострадавших с летальным исходом. 9. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пострадавших с летальным исходом наиболее часто встречаются при автомобильной травме и при падении с высоты, тогда как побои чаще регистрируются у живых лиц; основным фактором развития неблагоприятного исхода являются сочетанные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства с областью грудной клетки и головы; повреждения печени, чаще всего наблюдаются у лиц с летальным исходом, тогда как повреждения почек-у живых лиц; более выраженные повреждения селезенки в виде размозжения и отрыва встречаются только у пострадавших с летальным исходом.