Прогнозирование функционального состояния почек после реконструктивных операций при обструктивных уропатиях у детей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. В мировом масштабе врожденные обструктивные уропатии занимают второе место в структуре общей заболеваемости детей после болезней органов дыхания, и составляет 15-53%’. В нозологической структуре хронической почечной недостаточности у детей пороки развития органов мочевыделительной системы составляют от 30% до 80%, из них около 43% составляют обструктивные уропатии, т.е. пороки с нарушением уродинамики2. В нашей стране за годы независимости в рамках Государственной программы охраны здоровья матери и ребенка реализованы масштабные мероприятия по разработке и внедрению современных методов диагностики и лечения врожденных заболеваний. Достигнуты определенные положительные результаты по уменьшению врожденных пороков, в том числе протекающих с нарушениями уродинамики. На сегодняшний день в практике мирового здравоохранения, несмотря на обилие имеющихся способов обследования почек, своевременная диагностика нефросклероза затруднена, и в итоге он часто выявляется только на поздней стадии, когда существует высочайший риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Это обстоятельство обусловило повышенный интерес к изучению возможностей методов визуализации функционального состояния почек. В мировом масштабе проводятся широко объемлющие иисследования по увеличению эффективности диагностики и лечения обструктивных уропатий у детей. В этом отношении в частности имеет важное значение положительное решение научных задач следующих направлений: дальнейшее уточнение прогностических маркеров исхода и результата лечения врожденных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей; разработка методов реконструктивно-пластических операций на верхнем мочевыводящем тракте; определение причино-следственных связей между восстановлением функции почек и верхних мочевыводящих путей в различные сроки после операции и состоянием паренхимы почек, нарушением уродинамики до операции. С этой точки зрения, является актуальной тематика настоящего исследования, направленная на решение вышеуказанных задач. Данное диссертационное исследование в определенной степени будет способствовать выполнению задач, предусмотренных в постановлении Президента Республики Узбекистан №ПП-1096 от 13 апреля 2009 года «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребенка, формированию здорового поколения», Государственной программе «Укрепление репродуктивного здоровья населения Узбекистана, защита здоровья матерей, детей и подростков в 2014-2018 гг.», утвержденной Постановлением Президента Республики Узбекистан № ПП-2221 от 1 августа 2014 года. Целью исследования является - разработка предложений и рекомендаций по повышению эффективности диагностики и лечения обструктивных уропатий у детей. Научная новизна исследования заключается в следующем:разработан способ пластики лоханочно-мочеточникового сегмента при врожденном гидронефрозе у детей, улучшающий уродинамику верхнего мочевыводящего тракта путем создания физиологичного угла отхождения мочеточника от лоханки; значительное повышение содержания интерлейкина-10 и TGF-P в моче является достоверным маркером активности воспаления и нефросклероза при всех формах обструктивных уропатий; доказано, что функция почек при обструктивных уропатиях напрямую зависит от степени вовлечения нефронов в патологический процесс; выработана методика прогнозирования развития и последствий обструктивных уропатий у детей в зависимости от сохранности функции почечной паренхимы. выводы 1. Установлено, что при обструктивных уропатиях у детей первостепенной причиной, влияющей на степень поражения почечной паренхимы и нарушения уродинамики, являются врожденное нарушение формирования нефронов, дефицит гладкомышечных клеток, гиперплазия коллагеновых волокон, отсутствие контактов между гладкомышечными клетками в уродинамических узлах. Распространенное интерстициальное воспаление в почке и мочевыводящих путях, будучи второстепенным, усугубляет врожденную патологию и приводит к пагубным осложнениям. 2. Сравнительная оценка результатов комплексного обследования детей с врожденными ОУ выявила, что у детей с ВГ, ОМУ и РМУ I степени обструкции функциональное состояние почки не страдает. При II степени обструкции функциональное состояние почечной паренхимы ухудшается незначительно, это подтверждается отсутствием доверительных отличий допплерографических (IR), рентганопланиметрических (РКП, ПИ) и нефросцинтиграфических (ИИЗ) показателей с нормативными данными. У детей с врожденными ОУ при III степени обструкции отмечается нарушение функции почки на стороне поражения, это выражается в существенном уменьшении ТПП и увеличением показателей IR на УЗИ, снижением значений ПИ на ЭУ и ИИЗ по данным статической нефросцинтиграфии. 3. Обнаружено, что при врожденных ОУ в основе патологии лежат нарушения формирования части нефронов и тканей мочевыделительных путей, поэтому уместным было бы использование термина врожденная обструктивная уронефропатия. Чем больше аномальных тубулоинтерстициальных элементов в почке, тем более выражено нарушение функции органа и развитие воспалительного процесса, тем менее оптимистичен послеоперационный прогноз, потому что восстановление почечной функции происходит за счет усиления работы оставшихся нормально сформированных элементов почечной ткани. Это подтверждается незначительными изменениями сцинтиграфии в послеоперационном наблюдении в катамнезе. 4. Ликвидация признаков обструктивного пиелонефрита, показатели рентгенопланиметрии, допплерографии в послеоперационном периоде указывают на то, что использование модифицированных нами методов оперативного лечения ВГ и врожденного МУ позволило улучшить результаты хирургического лечения врожденных ОУ у детей. 5. Доказано, чем меньше выражены склероз, атрофия в стенке мочеточника и дистрофия с очаговым некрозом в почечной паренхиме, тем быстрее и лучше происходит восстановление уродинамики и паренхимы пораженной почки в послеоперационном периоде. После восстановления уродинамики рост и развитие почечной паренхимы идет за счет непораженных либо вторично измененных участков нефронов. Восстановление уродинамики у этих детей привело к созданию условий для нормального развития оставшихся непораженными элементов почечной паренхимы. Это подтверждается хорошим функциональным состоянием почки с оперированной стороны в отдаленные сроки. 6. Определено, что морфологическая характеристика изменений в биоптатах почек при врожденных обструктивных уропатиях у детей позволяет не только сделать заключение о глубине дооперационных структурных нарушений в почечной ткани, но и прогнозировать течение послеоперационного периода и успех проведенного хирургического лечения. Значительное повышение содержания ИЛ-10 и TGF-P в моче при всех формах обструктивных уропатий является иммунологическим маркером активности воспаления и нефросклероза. Статическая сцинтиграфия почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата DMSA -Технеция-99м является минимально инвазивным, достоверным, воспроизводимым и щадящим в отношении лучевой нагрузки методом прогнозирования интегральной и локальной жизнеспособности почечной паренхимы.