Современные аспекты оптимизации специфической иммунотерапии при респираторных аллергозах в Узбекистане

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Аллергические заболевания во всем мире являются проблемой общественного здравоохранения. Во всем мире наблюдается неуклонная тенденция к росту числа аллергических заболеваний и показатели их заболеваемости в каждое десятилетие удваиваются. По данным ВОЗ, самыми частыми и тяжелыми проявленииями этой патологии являются такие респираторные болезни как бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). В мировом масштабе общепризнанно, что в большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний - астма, ринит и атопическая экзема - по отдельности или в различных сочетаниях поражают до 20% населения. В годы независимости, в республике для преобразования системы здравоохранения осуществлена целенаправленная широкомасштабная работа. Достигнуты весомые успехи по оказание высококачественной медицинской помощи населению. В вопросе охраны здоровья населения, предупреждения прогрессирования аллергической патологии, в частности, бронхиальной астмы и аллергических ринитов получены определенные результаты. Можно утверждать, что на мировом уровне, аллергические патологии, в частности, АР и БА ежегодно увеличиваются, с преобладанием их тяжелых форм течения, снижением качества жизни больных, что преобразилось в одно из значимых медико-социальных проблем. В возникновении и развитии поллинозов участвуют различные экзо и эндогенные факторы: наследственные, экологические, лекарственные средства или сочетанное действие нескольких факторов. На сегодняшний день повышенная степень воздействия этих факторов, их роль в развитии поллинозов определяет актуальность проблемы. Ведущей причиной роста заболеваемости БА и преобладания ее среднетяжелых и тяжелых форм является несвоевременное применение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). К наиболее актуальным направлениям научных исследований относится также исследования состояния иммунной системы. Эти факторы способствуют не только иммунодефициту, но также могут привести к ряду осложнений. Своевременная диагностика поллинозов, применение современных гипосенсибилизирующих методов, совершенствование реабилитации, профилактики и раннее предотвращение инвалидности остаются ведущим направлением научных исследований. Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению в рамках исполнения задач, поставленных в Постановление Президента Республики Узбекистан ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» и постановление №91 Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта 2012 года «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений», а также в других нормативно-провавых документах, принятых в данной сфере. Цель исследования является обоснование влияния аллерген-специфической иммунотерапии у больных поллинозами и разработка стратегии терапии респираторных аллергозов в регионах Узбекистана. Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые выявлена возможность использования неинвазивной сублингвальной АСИТ в условиях Узбекистана с учетом региональных пыльцевых аллергенов и отмечено более выраженное снижение неспецифической и аллерген-специфической тканевой чувствительности после АСИТ; впервые определена взаимосвязь клинических, иммунологических данных и параметров состояния слизистой полости рта на прогноз эффективности и неэффективности АСИТ; разработана структура «сезонных пиков» поллинозов от характера пыльцевой сенсибилизации в регионах Узбекистана и выделен потенциальный контингент больных для расширения модифицированной комбинированной и/или круглосезонной АСИТ; разработано новое направление в лечении поллинозов -комбинированный подход АСИТ и/или круглогодичная АСИТ в сочетании системной энзимотерапией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Поллинозы - часто регистируемая аллергопатология в Узбекистане (185,95 на 100000 населения), характеризующаяся за период 2007-2014 гг динамикой роста заболеваемости на 10,4%. У больных респираторными аллергозами в условиях региональных особенностей сенсибилизации к 6 и более пыльцевым аллергенам отмечают двух и трехсезонные «пики» клинических проявлений заболевания, что определяет показания для расширенной модифицированной комбинированной и/или круглогодичной АСИТ. 2. У больных респираторными аллергозами отмечены глубокие процессы дисплазии слизистой полости рта, определяющиеся увеличением процентного соотношения эпителиоцитов низкой степени зрелости с характерными признаками гиперхромии, вакуолизации ядер, деструкции цитоплазмы и сдвигом ядерно-цитоплазматического коэффициента, на фоне умеренного воспаления, характеризуемого повышением индекса деструкции, воспалительно-деструктивного и эозинофильного индексов, и поддерживаемого преимущественно кокковой флорой. Данные изменения расцениваются как предикторы неэффективности АСИТ методом премирования аллергенов на слизистой полости рта. 3. Лечение Вобэнзимом следует трактовать в пользу “патогенетичности” предлагаемого нами подхода коррекции имеющихся нарушений, что поддерживалось снижением уровня диспластических процессов и нормализацией регенерации слизистой оболочки полости рта, определяемое снижением индекса деструкции, воспалительно-деструктивного индекса, эозинофильного индекса, снижением уровня низкодифференцированных эпителиоцитов и повышением высокодифференцированных, снижением показателя скученности и является результатом нормализации таких важных показателей, как уровень контаминации и цитологический показатель гигиены с большей выраженностью при 3-месячном курсе терапии. 4. Выявленные существенные нарушения уровня перфузии и повышение амплитудно-перфузионных показателей, характеризующих изменения давления между артериолами и венулами и давления в венозном отделе сосудистого русла определяют характер микроциркуляторных нарушений, у больных респираторными аллергозами, имеют обратимый характер, которые на фоне лечения Вобэнзимом характеризуются уменьшением реологических нарушений и активизацией вазомоторного механизма регуляций тканевого кровотока, поддерживаемого увеличением миогенного тонуса микрососудов, изменениями давления в венозном отделе сосудистого русла и вызываемого дыхательными экскурсиями и артериального компонента, определяющего характер внутрисосудистого сопротивления сосудов. 5. Сублингвальный метод аллерген-специфической иммунотерапии обладает большей безопасностью, меньшей частотой и степенью выраженности системных и местных реакций, не уступает по клинической эффективности классическому методу АСИТ, а по снижению степени сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и по общей суммарной дозе аллергена в PNU превосходит его в 2,2 раза. Использование доз аллергенов в разведении 10‘4 и 1O‘J обеспечивает высокую безопасность и определяет их дозами длительной поддерживающей терапии. 6. Разработанная прогностическая значимость предикторов неэффективности АСИТ таких как: мужской пол, в 1,4 раза превышающий риск (КР-1,42), возраст старше 30 лет (КР- 1,16) раз, сезоны обострений: «весна-лето-осень» (КР- 1,69), «весна-осень» (КР-1,4), «весна» (КР- 1,3), число причинно-значимых аллергенов более 5 (КР-2,01), суммарная доза аллерген-специфической терапии менее 4000 PNU (КР- 2,48), CD3+ менее 45% (КР- 2,0) раза; CD4+ менее 25% (КР- 2,67), CD8+ менее 20% (КР- 4,0), IgG менее 10,г/л (КР- 4,4), цитомофологических маркеров: индекс деструкции более 1000 ед (КР-3,7), воспалительо-деструктивный индекс более 20 ед (КР-4,4), эозинофильный индекс более 7 ед (КР-2,0) цитологический показатель гигиены более 4 (КР-5,2) - определяют по совокупности факторов диапазон степени риска неэффективности АСИТ от минимального (от -6,12 до —3,85) до максимального (от +3,06 до +5,35) риска и позволяет с первых этапов планирования АСИТ прогнозировать ее эффективность и использовать персонализированные режимы АСИТ. 7. У больных поллинозом в исходе отмечалась иммунологическая недостаточность Т-клеточного звена, характеризуемая снижением как абсолютного, так и относительного содержания СИЗ-лимфоцитов, также редукцией субпопуляции, экспрессирующих на мембране клеток CD4+, CD8+, CD 16+ антигены. После проведенного курса АСИТ на фоне сохраняющейся иммунологической недостаточности Т-клеточного звена характерно статистически достоверное повышение уровня общего IgE. 8. Изменения в эффекторном звене функционирования иммунной системы являются следствием сохраняющегося дисбаланса процессов пролиферации и апоптоза: на фоне низкой готовности иммунокомпетентных клеток к апоптозу имела место высокая аллерген-специфическая пролиферация лимфоцитов. 9. У больных поллинозом, получавших вобэнзим, отмечались положительные клинико-иммунологические сдвиги, сопровождаемые высоким клиническим эффектом АСИТ (4,2±0,08 балла) при достаточно высокой суммарной дозе аллергена (5759,1±247,4 в PNU) и позитивными изменениями параметров иммунного статуса, которые характеризовались усилением процессов дифференцировки Т-лимфоцитов с преобладанием их зрелых форм, активацией супрессорных механизмов, изменением содержания IgG и общего IgE, повышением функциональной активности клеточного и гуморального звеньев на фоне повышения экспрессии CD95+ антигена и ослаблением аллергенспецифической тканевой реактивности органов-мишеней аллергии, что свидетельствуют об интенсификации процессов межклеточной кооперации и переключении иммунного ответа с ТЬ2-типа на ТЫ-тип. 10. Разработанная стратегия прогнозирования эффективности АСИТ, в которой объединены подходы к отбору лиц для персонализированной АСИТ, в зависимости от степени риска и форсифицирование ее режимов препаратами системной энзимотерапии позволет избежать неэффективности АСИТ, повысить качество жизни больных и предупредить прогрессирование заболевания.