Оптимизация диагностики и хирургического лечения клапана уретры у детей

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Проведенные Всемирной организацией здравоохранения исследования по раннему выявлению врожденных дефектов, у детей показали, что клапаны уретры составляют 8,3% от всех врожденных аномалий мочевыводящих путей. Клапаны уретры являются одним из наиболее тяжелых видов врожденной патологии, в частности, инфравезикальной обструкции, приводящей к нарушению уродинамики, развитию пиелонефрита, а в 48-70% случаев - к хронической болезни почек, что оставляет вопросы их ранней диагностики и тактики лечения актуальной проблемой детской хирургии. В Узбекистане на детских хирургов возложена задача по разработке эффективных методов лечения врожденной патологии мочевыводящих путей, а также их достаточное и широкое применение при раннем выявлении заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), несмотря на очевидные достижения в осуществлении медико-организационных мероприятий по раннему выявлению и лечению клапана уретры у детей, эта проблема остается актуальной во всем мире. На сегодняшний день, несмотря на наличие широкого спектра используемых при раннем диагностировании и лечении методов заболеваний клапана уретры и его осложнений, определение самых эффективных и удобных методов, а также поиск методов их совместного применения, считается одной из важных проблем. Особое значение имеет ранняя диагностика и повышение эффективности хирургического лечения клапана уретры у больных разного возраста. При разработке и обосновании нового подхода в лечении клапана уретры, в частности, при обосновании научного решения, необходимо уделить особое внимание ряду следующих проблем: усовершенствование методов раннего выявления признаков нарушения деятельности нижних мочевыводящих путей; разработка определяющих критериев и выбор тактики лечения при различных клинических состояниях клапана уретры, в том числе и осложненных форм; обоснование эффективных подходов в лечении клапана уретры с помощью малоинвазивных, простых и удобных методов лечения. Данное диссертационное исследование в определенной степени направлено на реализацию задач, сформулированных в Постановлении Президента Республики Узбекистан № ПП-1096 от 13 апреля 2009 г. «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребенка, формированию здорового поколения», в Государственной программе по дальнейшему укреплению репродуктивного здоровья населения Узбекистана, защите здоровья матерей, детей и подростков на 2014-2018 гг., утвержденной Постановлением Президента Республики Узбекистан № ПП-2221 от 1 августа 2014 г. Цель исследования состоит в разработке предложений и рекомендаций по повышению эффективности лечения клапана уретры у детей на основе оптимизации диагностики и хирургического лечения. Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем: впервые дана оценка функциональному состоянию нижних мочевыводящих путей, разработан дифференцированный подход к диагностике клапана уретры у детей на основании результатов комбинированных уродинамических исследований детей с клапанами уретры и адаптации для детей международного вопросника симптомов нарушения мочеиспускания у взрослых (I-PSS); впервые в диагностике клапана уретры у детей проведено различие обструктивных и необструктивных нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей, при этом основным критерием определения результатов лечения и деятельности почек явились эти изменения в единстве с такими качественными показателями, как толщина стенки мочевого пузыря, мышечное напряжение детрузора, живое сечение уретры, объём остаточной мочи, скорость мочеиспускания, внутрипузырное давление, уретральное сопротивление; наблюдавшиеся у больных неудовлетворительные результаты по функциональному состоянию нижних мочевыводящих путей лечения клапана уретры традиционным хирургическим методом стали основанием для использования патогенетически основанной ретроградной везикоэндопункционной вальвулотомии (РВЭПВ) с помощью металлического вальвулотома особой конструкции; доказано, что после РВЭПВ в результате полного удаления клапана уретры восстанавливается анатомическая слизистая оболочка уретры, в отличие от всех остальных способов устранения обструкции, наблюдаются положительные изменения уродинамических параметров в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у детей независимо от возраста; на основании оценки выраженности инфравезикальных обструкций и функциональных изменений верхних мочевыводящих путей разработаны и обоснованы показания к хирургическому лечению осложненных форм клапана уретры у детей, а также критерии прогноза в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения; в соответствии с внедренной в практику диагностической программой, основанной, на уродинамических исследованиях и дифференцированному подходу к больным с различными клиническими вариантами клапана уретры была определена группа детей с отрицательными изменениями в функции мочевыводящих путей, а также группа больных, нуждающихся в проведении раннего оперативного лечения. Заключение 1. Адаптированный для детей международный вопросник I-PSS, в русской и узбекской версиях, является удобным, надежным и валидным методологическим пособием для дифференциации больных детей с СРНМТ. 2. Значение суммы баллов адаптированных для детей версий вопросника I-PSS равное 4 и выше позволяет диагностировать ранние симптомы нарушения мочеиспускания у детей в узбекской версии с чувствительностью 93,5% и специфичностью 85%, в русской версии - с чувствительностью 90% и специфичностью 80%. 3. По результатам применения адаптированных для детей версий вопросника I-PSS частота встречаемости нарушений мочеиспускания среди детей, обратившихся в стационар по поводу общих соматических расстройств, составляет 28,4%. 4. Для уточнения наличия КУ необходимо проводить дополнительные инструментальные уродинамические исследования. Степень патологических изменений при КУ у детей прямо пропорциональна длительности не диагностированного периода заболевания. 5. Применение металлического вальвулотома при иссечении КУ у детей, может быть альтернативным методом ТУР, метод физиологичен и практически не уступает эндовизуальному, что подтверждается хорошими профилометрическими параметрами акта мочеиспускания в послеоперационном периоде наблюдения. 6. Показанием к применению металлического вальвулотома являются все формы КУ, независимо от возраста больного, стадии заболевания и характера функциональных показателей ВМП, степени нарушения функции почек. 7. После удаления КУ с применением МВ и ПВ наблюдается увеличение живого сечения уретры и скорости мочеиспускания, снижение коэффициента уретрального сопротивления и нормализация внутрипузырного давления мочеиспускания, как и при удалении КУ путем ТУР, что позволяет считать применение МВ и ПВ при хирургическом лечении КУ обоснованным. 8. На основании разработанных критериев, определяющих показания к методам операции, при устранении осложненных форм КУ у детей по стадиям ХПН в субкомпенсированной стадии заболевания после удаления КУ необходимо выполнять реконструктивно-пластические операции на ВМП в один этап, а в декомпенсированной стадии проводить поэтапное лечение. 9. В большинстве случаев (92%) после удаления КУ наблюдалось восстановление самостоятельного мочеиспускания, улучшение уродинамики и ремиссия пиелонефрита. У больных с КУ, у которых заболевание осложнилось ХПН, в отдаленном послеоперационном периоде хорошие результаты лечения отмечены у 76,3% детей, удовлетворительные - у 15,7%, неудовлетворительные - у 7,8% пациентов.