Сравнительная оценка современных методов хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой

Аннотация

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Нс уменьшается количество осложненных форм и, прежде всего, холедохолитиаза, удельный все которых в структуре ЖКБ составляет 9 - 23% (Арипов У.А., 1999; Каримов Ш.И., 2000; Назиров Ф.Г., 2001; Bowrey D.J.,2000; Hardt P.D., 2001). На протяжении более чем 100 лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция. Однако большая частота осложнений после них обусловлена, в первую очередь, тем, что объемные, травматичные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне развивающейся ПН. Недозированная декомпрессия желчных путей приводила к цитолизу печеночных клеток и значительно усугубляла состояние больных (Акилов А.Х., 1997; Арипова Н.У. 1999; Гальперин Э.И., 2000; Шулутко А.М., 2002; Webb В.С., 2000; Thomas C.J., 2002). При этом летальность после открытых вмешательств по поводу холедохолитиаза, осложненного МЖ и холангитом достигала 12 - 16% (Галлингср Ю.И., 1999; Тимошин А.Д., 1999; Емельянов С.И.,2000; Shimizu F., 1999). Поиск путей снижения осложнений и летальности при МЖ привел к разработке и внедрению таких малоинвазивных вмешательств как ЭРВ и ЧЧЭБВ. Они, благодаря своей малой инвазивности, сравнительной простоте технического выполнения, позволили достичь хороших клинических результатов и существенно снизить частоту осложнений и летальности (Балалыкин А.С., 2000; Брискин Б.С., 2000; Струсский Л.П., 2001; Erickson R.A., 2001; Kim М.Н., 2001). Лечение холедохолитиаза, осложненного МЖ на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого метода имеются как достоинства, так и свои недостатки, зависящие как от анатомических особенностей, так и от течения патологического процесса. Поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы, которые позволят развивать и использовать сильные стороны каждого из этих методов. Однако, несмотря на накопленный огромный клинический опыт лечения больных холедохолитиазом, осложненного МЖ, на сегодняшний день не разработан дифференцированный комплексный подход к оценке тяжести состояния пациентов с данной патологией, нет единой концепции в отношении дренирования, декомпрессии и санации билиарных путей с помощью алгоритмизированного комбинированного применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств. Нет достаточно адекватной сравнительной оценки эффективности лечения различных методов вмешательств у этой категории больных. Нет единодушия в определении показаний перехода к основному этапу лечения больных с холедохолитиазом - восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник. Исходя из этого Целью исследования явилось: улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, путем усовершенствования используемых различных малоинвазивных вмешательств. Научная новизна 1. Разработана система дифференциальной оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем определения «весовых» коэффициентов основных признаков заболевания. Она позволяет объективно характеризовать динамику патологического процесса, отражает адекватность и возможности использования комплекса эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств в лечении этой категории больных. 2. Впервые разработаны показания к определению объема ЭРВ у больных холедохолитиазом, осложненном МЖ, дана оригинальная формула определения эффективности ЭПСТ. Принципиально важным при этом является сохранение автономности сфинктерного аппарата. 3. Разработана и предложена оригинальная методика профилактики и лечения холангита у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ путем санации желчных путей гипохлоритом натрия с помощью эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств. 4. На основании сравнительной оценки клинической эффективности разработанных эндоскопических ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств с помощью «весовых» коэффициентов, предложен комплекс и оптимальный алгоритм использования методов в лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. 5. Разработаны показания перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник с использованием «весовых» коэффициентов патологических признаков как одного из основных критериев. выводы 1. Предложенная система клинической оценки с помощью «весовых» коэффициентов позволяет количественно оценить тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, эффективность лечения, проводить ее коррекцию в динамике и прогнозировать исход заболевания. 2. Улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ может быть достигнуто использованием этапных вмешательств. На первом этапе должны выполняться дозированная декомпрессия билиарной системы, устранение проявлений МЖ, ПН, холангита, восстановление нарушенных функций органов и систем организма. На втором - восстановление постоянного пассажа желчи в кишечник. 3. Применение оригинальной методики санации билиарного дерева эндоскопическими ретроградными и антеградными эндобилиарными вмешательствами с использованием ЭВР гипохлорита натрия позволяет в 2 раза повысить эффективность лечения холангита. 4. Использование оригинального способа прогнозирования развития холангита и проведение профилактических мероприятий дает возможность снизить частоту развития воспалительных изменений в желчных протоках в 3 раза. 5. Разработанный оригинальный способ прогнозирования выхода камней из холедоха в двенадцатиперстную кишку позволяет определять дальнейшую тактику ведения больных холедохолитиазом, определять объем ЭПСТ. Принципиальным при этом является сохранение автономности сфинктерного аппарата ТОХ и БДС, соблюдение физиологичности лечения. Эффективность ЭРВ при этом повысилась до 82,7%. 6. При холедохолитиазе, осложненном МЖ, тяжелой степенью ПН, при билирубине крови свыше 200 мкмоль/л и билиарном давлении более 300 мм вод. ст. предпочтение должно быть отдано ЧЧЭБВ. 7. Оптимальными критериями перехода к восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник являются: снижение билирубина до 40 мкмоль/л, трансаминаз ниже 1,5 ммоль/л, нормализация показателей креатинина, мочевины, общего белка, билиарного давления, снижение концентрации микроорганизмов в желчи до 103-104 микробных тел/мл, стабилизация общего состояние больных и повышения показателя «весового» коэффициента выше +10 баллов. 8. Разработанные способы и алгоритм лечебно - диагностических мероприятий позволяют существенно снизить частоту осложнений при лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. При применении ЭРВ их удалось уменьшить в 9 раз, а антеградных эндобилиарных - в 4 раза.