Эффективность применения незаменимых аминокислот у больных хронической почечной недостаточностью

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. Улучшение качества жизни и общей выживаемости больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), распространенность которой в мире неуклонно увеличивается, является одной из актуальных проблем современной нефрологии1. Согласно результатам эпидемиологических исследований, больные со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин составляют 5% общей популяции взрослого населения в мире. Экспертами Национального почечного фонда США (NKF) K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) предложено использовать понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП), объединяющее все заболевания почек продолжительностью более 3-х месяцев, которые могут прогрессировать с развитием терминальной ХПН. Прогрессирование ХПН - многофакторный процесс, включающий изначально адаптивные изменения внутрипочечной гемодинамики в виде гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии, гипертрофию клубочков с их последующей ишемией, развитие тубулоинтерстициального фиброза, активацию РАС и повышение системного АД, нарушение фосфорно-кальциевого обмена с кальцификацией сосудов и почечных структур, анемию, усугубляющую ишемию почек, дислипидемию, избыточную продукцию свободных радикалов кислорода и т.д2. Вместе с тем состояние тубулоэпителиальной системы в процессе формирования ХПН и особенно взаимосвязь нарушений в данной системе с гломерулярными нарушениями до конца не изучены. Как правило, больным с ХБП на додиализном этапе III (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) и IV (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) стадий рекомендуют так называемую малобелковую диету (МБД), содержание белка в которой не превышает 0,6-0,3 г/кг массы тела в сутки3. Благоприятное действие МБД на клиническое течение ХБП связывают с уменьшением гиперперфузии и гиперфильтрации в ремнантных нефронах, что позволяет предотвратить ускоренное склерозирование и дальнейшее уменьшение числа сохранных клубочков и, таким образом, разорвать «порочный круг» прогрессирования почечной недостаточности при ХБП4. Результаты исследования MDRD1 также свидетельствуют о том, что МБД увеличивает продолжительность додиализного этапа болезни и может отдалить начало заместительной почечной терапии примерно на один год. А, по мнению W.E. Mitch2, кетокислоты могут полностью замещать соответствующие незаменимые аминокислоты для поддержания нутритивного статуса, так как они поддерживают нейтральный азотистый баланс даже в тех случаях, когда больные с ХБП не получают незаменимых аминокислот из других источников. Однако отсутствие единых подходов к трактовке нарушений нутритивного статуса и регламентированных мер их профилактики у больных с ХБП ограничивает возможность длительного применения МБД. Требует изучения и характер влияния устранения указанных факторов на тубулоэпителиальную систему. Более того, не до конца выяснены роль нарушений в аминокислотном составе организма и их качественная перестройка, не получили должного обоснования развитие и прогрессирование энергетического дефицита в механизмах трансформации ХПН в терминальную стадию. Наряду с этим представляет теоретический и практический интерес оценка внутрипочечной гемодинамики с позиции перехода данной патологии в стадию, требующую заместительной почечной терапии. Цель исследования: изучение белково-энергетического баланса и почечной гемодинамики у больных с ХПН на додиализномэтапе в качестве «индикатора» трансформации ХПН в терминальную стадию и оценка эффективности комплексного лечения с включением кетокислот незаменимых аминокислот. Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем: впервые проведена оценка информативности показателей нутритивного статуса, качественно-количественной характеристики аминокислотного состава организма с позиции прогрессирования ХПН и вероятности ее перехода в терминальную стадию. Показано, что нутритивные нарушения, обусловленные дефицитом белков и патологической перестройкой аминокислотного состава организма, способствуют развитию белковоэнергетической недостаточности и тубулоэпителиальным повреждениям. Это составляет клинико-патофизиологическую основу прогрессирования ХПН и ускорения ее перехода в терминальную фазу; впервые независимо от этиологической причины ХПН в додиализном периоде изучены особенности почечной гемодинамики на различных уровнях ее артериального дерева и показана архитектоника нарушений почечной и внутрипочечной гемодинамики. Выявлена роль этих нарушений в механизмах прогрессирования тубулоэпителиальных нарушений; впервые доказана эффективность в продлении додиализного периода ХПН дифференцированного возмещения аминокислотных нарушений и дефицита белков с помощью кетоаналогов незаменимых аминокислот с позиции белково-энергетического дисбаланса. Заключения 1. Одним из предикторов прогрессирования патофизиологических механизмов, истощающих функциональные резервы почек, является белковоэнергетический дефицит, обусловленный нарушением нутритивного статуса. 2. Нарушения нутритивного статуса у больных с ХПН в додиализном периоде проявляются снижением ИМТ (ниже 19), несоответствием массы тела и РМТ, которые имеют место у !4 части больных и представлены преимущественно слабыми нарушениями питания. 3. Истощению энергетического потенциала у больных с ХПН в додиализном периоде способствует усиление катаболизма структурных белков и мобилизация жирных кислот из жировых депо, что характеризуется снижением значения ОМП у 2/5 части больных и КЖСТ у 1/3 части больных. 4. У больных с ХПН в додиализном периоде снижается содержание общего пула свободных аминокислот в крови преимущественно за счет незаменимых аминокислот и формируется дисбаланс между заменимыми и незаменимыми аминокислотами. 5. В периферической крови у больных с ХПН происходит перестройка в составе аминокислот: увеличение концентрации гистидина, фенилаланина происходит за счет усиленной экскреции валина, изолейцина, лейцина, лизина, метионина и треонина, а увеличение содержания в крови глицина, аспарагиновой кислоты и аспарагина - за счет усиленной секреции с мочой пролина, аспарагиновой кислоты и цистеина. 6. ХПН на додиализном этапе сопровождается заметными гемодинамическими сдвигами в почках на уровне, как основной почечной артерии, так и внутрипаренхиматозных ее ветвей. Более выраженные гемодинамические сдвиги претерпевают внутрипочечные сосуды, особенно дистальные, приближенные к нефрону. 7. У больных с ХПН в тубулоэпителиальной системе происходит повышение уровня ФНОа, фибриногена и С-реактивного белка и активация протеазы катепсина D, а также активация ПОЛ и снижение антиоксидантного потенциала. Эти нарушения сопровождаются ферментурией за счет усиления выделения цитоплазматических и митохондриальных ферментов эпителиоцитов канальцевого аппарата почек (АЛТ, ACT, ЩФ, T-S-T). 8. Комплекс лечебных мероприятий с применением кетокислот незаменимых аминокислот сопровождается уменьшением катаболизма тканевых белков и мобилизации жирных кислот из жировых депо, уменьшением дефицита массы тела, что способствует стабилизации нутритивных нарушений и обусловленного или белково-энергетического дефицита. 9. Комплексное лечение ХПН с применением кетокислот в додиализном периоде способствует восполнению дефицита незаменимых аминокислот, увеличению общего пула аминокислот в периферической крови и нормализации патологической перестройки в составе аминокислот. 10. Комплексная терапия больных с ХПН с применением кетокислот сопровождается снижением в крови уровня реактантов острой фазы (ФНОа, СРБ, фибриногена), активности протеаз катепсина D, увеличением фагоцитарного числа, а также снижением выраженности ферментурии, что обусловливает тубулоэпителиопротективное действие лечения.