Совершенствование диагностики и хирургического лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность цереброваскулярных заболеваний возрастает во всем мире. Самыми тяжелыми из них по своим последствиям являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Известно, что 85% инсультов носят ишемический характер, остальные имеют геморрагическую природу. Ежегодно в мире инсульт впервые случается более чем у полумиллиона людей. Из них выживают 75%, у 10-12% в течение года наблюдается повторный инсульт. Количество инвалидов после перенесенного инсульта в настоящее время достигает 2 миллионов, 15% из них нуждаются в постоянном уходе, еще 30-40% не могут обходиться без помощи близких или опекунов. В Узбекистане ежегодно регистрируется 148,1 инсульта на 100 тыс. населения. Женщин инсульт поражает чаще, чем мужчин (соответсвенно 52,2% и 47,8%). Инвалидизация превышает 83,8% (в городе - до 94,7%, на селе - до 72,9%). В республике осуществляется около 500 операций в год по поводу хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН), из них более половины (58%) - у больных, уже перенесших ишемический инсульт (ИИ). Социальная значимость проблемы возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни населения, числа лиц пожилого возраста, а соответственно и количества ОИМК. Повышенный интерес к проблеме объясняется еще и тем, что вместе с развитием современной медицины и техники меняются представления о тактике лечения и мерах профилактики этой тяжелой патологии, разработка которых продолжает привлекать внимание практических врачей и ученых. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках решения задач Постановления Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» №ПП-1652, от 28.11.2011 г., т.е. обеспечения доступной и высококачественной медицинской помощи населению. Необходимость разработки алгоритмов диагностики и совершенствования методов лечения больных с хронической сосудистомозговой недостаточностью являются важными критериями востребованности темы диссертации. Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с ХСМН путем совершенствования диагностики и оптимизации методов хирургического лечения. Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем: - на основании сравнительной оценки результатов диагностики и хирургического лечения разработаны рациональная схема диагностики и принципы хирургического лечения больных с ПД СА; - нами разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с сочетанными поражениями ветвей дуги аорты, КА, почечных артерий и АНК при мультифокальном атеросклерозе (МА); - на основании изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с двусторонним поражением СА нами разработаны критерии, определяющие показания к первоочередной реконструкции сосудов и ведению больных; выявлена статистически достоверная взаимосвязь в регрессе неврологического дефицита (НД) в зависимости от сроков выполнения реконструктивных вмешательств после перенесенного ОНМК. Разработаны меры, позволяющие уменьшить количество рестенозов, повреждений ЧМН, появление аневризм анастамозов; - впервые усовершенствована и внедрена операция на НСА с эндартерэктомией не только из устья НСА, но и её ветвей, с наложением широкой заплаты для вовлечения в кровоток ветвей НСА и предотвращения эмбологенных инсультов через систему НСА. - на основании полученных результатов разработаны методические рекомендации для студентов и врачей. выводы 1. Золотым стандартом при диагностике поражения сонных артерий различной этиологии является ДС. Выполнение реконструктивных операций только на основании ДС показано при выявлении локальной АСБ в устье ВСА с неизмененным кровотоком по глазничной и средней мозговой артериям. 2. У больных с ПД сонных артерий и АГ ДС необходимо производить, не снижая АД, что позволяет более адекватно оценить гемодинамические изменения в экстра- и интракраниальных сосудах. При этом ДС должно быть дополнено ангиографическими методами, так как в 4,8% случаев высокие деформации при ДС не визуализируются. 3. При гемодинамически значимых двусторонних ПД С А проведение интраоперационной искусственной гипертензии нецелесообразно. При таком подходе к хирургическому лечению ПД СА риск развития интраоперационного контралатерального инсульта снижается с 3,6% до 0, а показатель «инсульт+летальность» - с 2,4 до 0,5%, не влияя на показатель интраоперационного инсульта на ипсилатеральной стороне. 4. У больных с патологической деформацией в сочетании с атеросклеротическими гемодинамически незначимыми стенозами, но с АСБ II и III типов, в отдаленном послеоперационном периоде риск развития рестенозов составляет 7,3%. Редрессацию и реимплантацию ВСА в этом случае необходимо дополнять эндартерэктомией из области бифуркации ОСА, что позволит снизить частоту развития рестенозов до 3,7%. 5. Усовершенствованный подход и использование интервенционных вмешательств при лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями СА и других артериальных бассейнов позволяет снизить частоту ИИ в ближайшем послеоперационном периоде с 4,2 до 2,1%, частоту ОИМ - с 4,2 до 1,05%. При этом общая летальность снижается с 4,2 до 1,6%. 6. При гемодинамически значимых двусторонних поражениях СА для определения первоочередности оперативного вмешательства необходимо учитывать толерантность ГМ к ишемии, состояние интракраниальных сосудов и при необходимости использовать ВАВШ. При таком подходе к хирургическому лечению риск развития интраоперационного ипсилатерального инсульта снизился с 3,4 до 2,3%, а инсульт в контралатеральной стороне - с 2,3 до 0,5%. Показатель «инсульт+летальность» снизился с 3,4 до 1,6%. 7. У больных, перенесших ИИ, операцию по реконструкции сосудов необходимо выполнять в сроки не ранее чем 4 недели с момента ОНМК. 8. Расширенная пластика НСА при окклюзии ВСА приводит к улучшению внутримозгового кровотока в сравнении со стандартной пластикой на 8% (11,7% - стандартная пластика НСА, 19,7% - расширенная пластика НСА).