СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НЕЙРОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Аннотация

In recent years, the incidence of ischemic stroke has increased everywhere. This fact is explained by the increase in the number of elderly people and the prevalence of risk factors for stroke, such as arterial hypertension, diabetes, obesity, heart disease, etc., more than 80% of survivors are disabled. To date, neuroprotective therapy is the most important treatment in the treatment of this disease, and this article really describes its improving properties. Keywords. vertebrobasilar bassen, arterial hypertension, neuroprotective therapy, stroke. Актуальность. Более 80% пациентов, перенесших инсульт, стойко утрачивают трудоспособность и лишь 10,2% выживших больных возвращаются к трудовой деятельности (1). К 2030 г. прогнозируется рост смертности от инсульта во всем мире до 7,8 млн. человек в год, в случае если не будет предпринято активных глобальных мер по борьбе с этой эпидемией (2). Современным «золотым стандартом» лечения ишемического инсультаостается реперфузия посредством тромболизиса. Однако применениетромболитической терапии имеет целый ряд организационных и клиническихограничений. Так, по данным ChangT.S. с соавторами из-за временных ограничений ипобочных эффектов тромболизиса его получают только около 3% из всехбольных с инсультом. Альтернативным направлением лечения инсультаявляется нейропротекция. В экспериментальных исследованиях было доказано,что с помощью нейропротективных препаратов можно добитьсявосстановления до 80% объема ишемизированной ткани (3). За последнее время выработано определение нейропротекции приишемическом инсульте, как стратегии лечения, направленной на уменьшение,прерывание или замедление последовательности биохимических илимолекулярных процессов, которые приводят к необратимому повреждениюмозга (4). Несмотря на то, что эффективность многихпрепаратов была продемонстрирована в экспериментальных исследованиях, вклинических условиях случаи доказанной эффективности нейропротективныхпрепаратов редки. Это объясняется этиологической, патогенетической иклинической гетерогенностью ишемического инсульта, а также наличием упациентов сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение инсультаи препятствуют направленному действию нейропротекторов. Так, наличиеартериальной гипертонии, сахарного диабета, сердечной недостаточности и т.д.влияет на структуру гематоэнцефалического барьера, коллатеральноекровообращение, клеточный метаболизм, нейроиммунную систему. В силу этихи ряда других факторов эффективные в экспериментальных условияхпрепараты не подтверждают своего эффекта в клинике. Анализ динамики развертывания молекулярных и биохимических механизмов, запускаемых острой фокальной ишемией мозга, установил четкую временную последовательность их «включения». В течение первых 3 часов с момента острого нарушения мозгового кровообращения максимально представлен энергетический дефицит в 93 ишемизированной ткани; через 3-6 часов – глутамат-кальциевая эксайтотоксичность и лактат-ацидоз, угасающие к концу 1-х суток [5]. Такие последствия ишемии как оксидантный стресс, локальное воспаление, вторичные микроциркуляторные расстройства в очаге ишемии, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, аутоиммунные реакции начинают проявляться на 2-3 часу, достигают максимума через 12-36 часов. Процесс апоптоза максимально выражен к 2-3 суткам. Последствия ишемии сохраняются длительно – в течение нескольких месяцев, способствуя в постинсультном периоде прогрессированию дистрофических процессов и развитию энцефалопатии [6]. Каждый этап ишемического каскада является потенциальной мишенью для терапевтических воздействий. Чем на более раннем этапе прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от лечения [7]. В настоящее время выделяют несколько целей в борьбе за выживаемость клеток мозга [9]: снижение экспрессии глутамата, нормализация работы ионных каналов, восстановление уровня фосфатидилхолина, снижение уровня арахидоновой кислоты и других медиаторов воспаления. Разнообразие механизмов формирования инфаркта мозга позволяет достаточно условно выделить два основных направления нейропротективной терапии: первичную и вторичную нейропротекцию [8]. Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток – реакций глутамат-кальциевого каскада, она должна применяться с первых минут ишемии и продолжаться в течение первых 3 дней инсульта [12].Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, она может быть начата спустя 3-6 часов после развития инсульта и продолжаться не менее недели [11]. В качестве первичных нейропротекторов предлагается использовать магния сульфат и глицин, в качестве вторичных - метионил-глутамил- гистидил-фенилаланин- пролил-глицил- пролин, этилметилгидроксипиридинасукцинат, цитофлавин [13]. Последующее лечение должно быть направлено на активизацию регенеративных процессов. Эффекты нейропротективного действия лекарственных препаратов проявляются в повышении устойчивости клеток мозга к гипоксии